Introducción

El síndrome de Cushing (SC) es una patología crónica caracterizada por signos y síntomas secundarios al exceso de glucocorticoides de origen endógeno o exógeno. La incidencia anual de SC se estima en 2,3 personas por millón de habitantes1. Globalmente, la primera causa es la administración exógena de corticoides. Dentro de las etiologías endógenas, los tumores adrenales representan el 14% de los SC (8% adenomas y 6% carcinomas)2.

Por otra parte, la psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, con manifestaciones cutáneas predominantes, que afecta al 0,6-4,8% de la población general3,4. Hallazgos han demostrado un importante rol inmunológico en su fisiopatología, correspondiendo a una de las enfermedades autoinmunes más prevalentes5. El compromiso de la calidad de vida producido por la psoriasis es similar al causado por la diabetes o el cáncer y, al igual que los pacientes con SC, presentan un incremento en su riesgo cardiovascular5,6.

Se han publicado múltiples casos de enfermedades autoinmunes desencadenadas o exacerbadas tras la remisión del SC, donde la mayoría son patologías tiroídeas7-10. Existen casos reportados en la literatura de remisión de psoriasis por
SC9,10, sin embargo, un solo caso ha reportado la recurrencia de las lesiones cutáneas posterior al tratamiento quirúrgico del SC10. De esta forma, presentamos el caso de una paciente con psoriasis, que luego de realizarse el diagnóstico y tratamiento de un síndrome de Cushing secundario a un adenoma suprarrenal, presentó una recurrencia de mayor severidad de su enfermedad cutánea.

Caso clínico
Reportamos el caso de una mujer de 39 años con antecedentes de psoriasis vulgar leve (menos del 10% de compromiso cutáneo) diagnosticada a los 24 años, sin otras comorbilidades. Durante éste período recibió tratamiento intermitente con emolientes, queratolíticos y ocasionalmente corticoides tópicos de baja potencia.

Consultó en septiembre de 2010 por hipermenorrea y aumento progresivo de peso (32 kilos) de un año de evolución. Luego de la evaluación inicial se detectó hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa (glicemia 2 horas posterior a 75 grs de glucosa de 140 mg/dL) e hipercolesterolemia (colesterol total 213 mg/dL, colesterol LDL 144 mg/dL y triglicéridos de 96 mg/dL). Además, desde el inicio de los síntomas de hipercortisolismo, se observó una remisión completa de las lesiones psoriáticas.

Por la sospecha de un síndrome de Cushing se estudió el nivel de cortisol libre urinario en dos oportunidades, encontrándose en 190 y 290 ug/24 hrs (valores de referencia 20-90 ug/24hrs). Además, se midió el nivel de cortisol plasmático en sangre que no se suprimió tras la administración de 8 mg de dexametasona (nivel basal: 27,8 ug/dl, nivel en la mañana siguiente de la administración de dexametasona: 28,0 ug/dl). Además se estudió el nivel de corticotrofina (ACTH) en sangre por quimioluminiscencia que resultó en 12,3 pg/ml. La Tomografía Axial Computada (TAC) de abdomen evidenció un nódulo suprarrenal derecho de 3,0 x 2,3 cm, compatible con un adenoma suprarrenal.

En noviembre de 2010 se realizó una adrenalectomía derecha laparoscópica con técnica retroperitoneal, sin incidentes. Luego de la cirugía, la paciente evolucionó en buenas condiciones, sin complicaciones durante la hospitalización. Al alta se indicó hidrocortisona oral en dosis decrecientes por la probable supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

La biopsia confirmó un adenoma suprarrenal, sin necrosis y sin invasión vascular ni capsular. Durante los controles post-quirúrgicos se normalizó la presión arterial, suspendiéndose los medicamentos antihipertensivos. Además, se regularon los ciclos menstruales, se normalizó la glicemia de ayuno (80 mg/dL), la dislipidemia (colesterol total de 166 mg/dL) y la paciente comenzó a bajar de peso (5 kg en el primer mes).

Un mes posterior a la cirugía, reaparecieron múltiples placas eritémato-descamativas en abdomen, brazos, rodillas, pies (Figura 1), y sobre las incisiones de los puertos de laparoscopía por fenómeno de Koebner (Figura 2), comprometiendo aproximadamente un 20% de la superficie corporal. En comparación a la evolución previa a la adrenalectomía, la reactivación comprometió una mayor superficie corporal y las lesiones fueron de mayor grosor.

Figura 1. Reactivación de la psoriasis. Las placas reaparecieron poco después de la cirugía. Placas eritematosas con finas escamas blanquecinas características de la psoriasis.

Figura 2. Fenómenos cutáneos en flanco derecho. Se observan los cambios característicos del SC como la obesidad central y las estrías rojo-vinosas (flechas blancas). Tras 5 días de corticoides tópicos aún se observan algunas placas psoriáticas donde destacan las que aparecieron por fenómeno de Koebner sobre las incisiones de los puertos de laparoscopía (flechas negras).

Ocho meses despúes de la cirugía, la paciente ha disminuido en 27 kilos su peso corporal y mantiene un buen control metabólico. Desde el punto de vista de la psoriasis, ha presentado exacerbaciones ocasionales con buena respuesta a tratamiento con corticoides tópicos.

Discusión

El síndrome de Cushing (SC) es una patología crónica poco frecuente, caracterizada por manifestaciones sistémicas secundarias al exceso de glucocorticoides. La presentación clínica consiste en un patrón de obesidad central (97%) y facies de luna llena (89%), asociado al desarrollo de diversas patologías sistémicas como hipertensión arterial (76%), alteraciones del metabolismo de la glucosa (70%), disfunción gonadal (69%) y trastornos del ánimo (55%)11.

Se describe que el 8% de los SC son secundarios a adenomas adrenales y su tratamiento es principalmente quirúrgico2,3. La adrenalectomía laparoscópica es actualmente considerada la técnica de elección debido a su menor morbilidad y menor tiempo de recuperación postoperatoria comparado con la cirugía abierta12. La técnica retroperitoneal se prefiere para tumores de pequeño tamaño aunque sus resultados son similares a la técnica trans-abdominal12.

En relación a la etiología del SC, existen casos reportados en la literatura que atribuyen el uso de corticoides tópicos como causa exógena de SC. Sin embargo, esto se ha observado principalmente en niños y con el uso crónico de corticoides de alta potencia13. Dado a que la paciente utilizó corticoides tópicos de baja potencia, por breves períodos de tiempo y el SC se resolvió después de la adrenalectomía, el rol de los corticoides exógenos es marginal.

La remisión del SC, con la consiguiente reducción de los niveles de corticoides sistémicos, se ha asociado a la exacerbación y el desarrollo de múltiples patologías de origen autoinmune, siendo las enfermedades tiroídeas las reportadas más frecuentemente. Colao y cols. en un estudio de casos y controles observaron una mayor prevalencia de niveles elevados de anticuerpos anti-tiroglobulina y anti-tiroperoxidasa y de tiroiditis autoinmune posterior a la remisión del SC comparado con el período de enfermedad activa y comparado con personas sanas del grupo control14. Otras enfermedades exacerbadas por la remisión del SC son artritis reumatoide, enfermedad celíaca, lupus eritematoso sistémico y sarcoidosis3.

Con respecto a la reaparición de psoriasis luego de la remisión del SC, se ha reportado un solo caso similar en Suiza, también de sexo femenino8. La reactivación de esta enfermedad tiene especial relevancia por su alta prevalencia en la población general y porque se ha descrito que al suspender súbitamente el uso de corticoides sistémicos (exógenos) se pueden ocasionar rebrotes severos de la psoriasis, incluso gatillando casos de psoriasis pustular generalizada (PPG), una variante de difícil manejo y eventualmente fatal15.

Con respecto a la fisiopatología subyacente a este caso clínico, estudios sugieren que además de los factores ambientales y genéticos vinculados a la patogenia de la psoriasis, existe un relevante mecanismo inmunológico, mediado principalmente por factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), células dendríticas y linfocitos T4,16. De esta forma, el uso de inmunosupresores, tanto tópicos como sistémicos, es el pilar fundamental del tratamiento que incluye, entre otros, los glucocorticoides17.

En el caso presentado, el exceso de glucocorticoides producido por el tumor adrenal podría estar controlando la inmunopatogenia de la psoriasis. Al extraerse el tumor se produciría una reactivación inmunológica generando la reaparición de la psoriasis. En el seguimiento de estos pacientes se debe anticipar una eventual reaparición clínica de la enfermedad cutánea ya que puede ser de mayor severidad que previo al SC e incluso presentarse como PPG.

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. Claudia Campusano, académica del Departamento de Endocrinología y la Dra. Claudia de la Cruz, integrante del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, por su gran ayuda en la revisión de este trabajo.

Referencias

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