Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es considerada una de las amenazas emergentes más grandes para la salud en el siglo XXI. Se estima que habrá 380 millones de personas con DM2 en 20251. En Latinoamérica, Colombia es el segundo país con mayor prevalencia de diabetes mellitus (DM) con 2.192 millones de afectados. En pacientes con DM2 la prevalencia de infección del tracto urinario (ITU) es 184,4/1.000 pacientes al año, por lo que la probabilidad de experimentar ITU es 1,5 veces más alta, observándose predominio por el sexo femenino, con un aumento de tres veces el número de hospitalizaciones por pielonefritis aguda entre las mujeres (10,8% vs 3,3%)2.

Se considera que este aumento en la frecuencia de ITU en la población con DM2, se da como resultado de una alteración en la inmunidad humoral y celular3,4. Se ha encontrado en algunos estudios que cuando existe un mal control metabólico, se produce glicación de inmunoglobulinas, lo cual va en proporción directa al aumento de la HbA1c y repercute en un daño de la función biológica de los anticuerpos4, por lo que podríamos pensar que un paciente con DM2 con mal control metabólico, se encuentra en mayor riesgo de presentar complicaciones de tipo infeccioso, tal como la ITU.

El objetivo de este estudio es describir las características clínicas, microbiológicas y presencia de complicaciones en pacientes con ITU y DM2, que se hospitalizaron por Medicina Interna entre octubre de 2010 y agosto de 2013 en el hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Metodologia

Se realizó un subanálisis de la cohorte de pacientes adultos ≥ 18 años que ingresaron al Servicio de Hospitalización de Medicina Interna con diagnóstico de DM2 quienes fueron seguidos hasta el alta hospitalaria5. Se definió ITU desde el punto de vista clínico, como la presencia de signos y síntomas sugestivos de ITU, clasificándola como adquirida en la comunidad y nosocomial, la primera la que se presenta antes de 48 h del ingreso hospitalario y la segunda 48 h después del ingreso hospitalario.

A partir de la base de datos existente se analizaron características clínicas, datos de la HbA1c, frecuencia de diagnóstico de ITU y complicaciones: choque séptico, bacteriemia, absceso perirenal, descompensación de DM2 e infarto agudo al miocardio. Se registró el ingreso a cuidados intensivos y la mortalidad intrahospitalaria. En los pacientes con diagnóstico de ITU se documentó motivo de consulta, estado clínico de ingreso, antibioticoterapia instaurada, solicitud de urocultivo, cambios en el tratamiento antibiótico, aislamiento microbiológico, antibiograma y realización de ecografía renal.

Se estudiaron los reportes de aislamiento microbiológico y el patrón de resistencia fue clasificado en tres grupos: sensibilidad usual, BLEE y AMPc. Al ingreso hospitalario se realizó hemoglobina glucosilada (HbA1c), para el análisis se definió buen, pobre y mal control metabólico los niveles < 7%, de 7% a 9% y > 9%, respectivamente.

El análisis estadístico se realizó con STATA 13®. Las variables cuantitativas se describen con medidas de tendencia central y dispersión y las variables cualitativas en términos de frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la asociación entre niveles de HbA1c y presencia de ITU se utilizó la prueba T de Student y se definió un valor estadísticamente significativo p < 0,05. El protocolo fue evaluado y aprobado por el comité de investigaciones y ética de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS.

Resultados

Se analizaron datos de 470 pacientes que ingresaron con diagnóstico de DM2. La edad promedio 65,2 años (DE 13), 52% mujeres. El 14,4% (n = 68) tenían ITU al ingreso, no se documentaron ITU nosocomiales.

Entre los pacientes con ITU la proporción de mujeres fue mayor (75% vs 48%; p < 0,01), los niveles de HbA1c eran más altos 9,2% vs 8,5%; diferencia de medias 0,64% (IC 95% = 0,12% a 1,16%; p = 0,016). El tiempo de evolución de la DM2 fue superior 13,6 vs 10,2 años, diferencia de medias 3,4 años (IC 95% = 1,13 a 5,6; p = 0,03) (Tabla 1 y Figura 1).

Los motivos de consulta más frecuentes fueron los síntomas irritativos y la fiebre, con 33,8% (23/68) y 27,9% (19/68) respectivamente. Al ingreso 61,7% (42/68) presentaban SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). La ecografía renal fue realizada en el 70,5% (n = 48) encontrándose alteraciones estructurales en el 31,2% (n = 15) y hallazgos sugestivos de pielonefritis en un 4,4% (n = 3) (Tabla 2). Se les realizó urocultivo al 73,5% (50/68) de los pacientes con ITU y se logró aislamiento microbiológico en el 80% (40/50), con lo cual se realizó cambios en la terapia antibiótica en el 24,9% (17/50) de pacientes.

La media de días de antibioticoterapia fue 8,5 días (DE 3,5), rango 1 a 21 días. En la mitad de los pacientes se continuó el tratamiento de manera ambulatoria durante un promedio de 2,1 días (DE 2,4), rango de 1 a 7 días. La estancia global fue de 7,7 días en promedio (DE 8,9); no se encontraron diferencias en el tiempo mediano de estancia hospitalaria entre los paciente con y sin ITU (p = 0,76). Las complicaciones se presentaron en un 27,9% (n = 19) siendo el choque séptico y la bacteriemia las más frecuentes, con un 8,8% (n = 6) y un 5,8% (n = 4) respectivamente; de estos el 52,6% (n = 10) tuvieron como comorbilidad importante ERC (enfermedad renal crónica) en estadios IV y V.

Un 17,6% (n = 12) requirió manejo en cuidados intensivos; el 5,8% (n = 4) falleció, tres de ellos por choque séptico y uno presentó un evento coronario agudo el mismo día del ingreso, estos con un mayor tiempo promedio de DM2 (20 años). El 10,3% (n = 7) cursaron con un choque séptico, el 52,7% (n = 4) tuvo un mal control metabólico y su mortalidad fue de 42,8% (n = 3). Entre los casos mortales se encontró E. coli BLEE en un caso, un 75% (n = 3) cursaba con ERC estadio IV y V, con HbA1c que están de 6,8 a 8,1%.

Se obtuvo aislamiento microbiológico en 80% (n = 40) de los urocultivos realizados, siendo los gérmenes más frecuentes E. coli y K. pneumoniae en un 52,5% (n = 21) y un 17,5% (n = 7) y en cuanto al patrón de resistencia E. coli tuvo un 24,8% (n = 9) de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y K. pneumoniae de 14,2% de AMPc (n = 1). De la población con documentación de BLEE el promedio de edad fue de 68 años, la mayoría con DM2 de larga data (> 20 años), en un 44,4% (n = 4) requiriendo escalonamiento, a carbapenémicos y en un caso a piperacilina tazobactam, un 55,5% (n = 5) presentó complicaciones como choque séptico y descompensación DM2 y se registró una muerte por choque séptico. En la población con AMPc, hubo un promedio de edad de 70 años, 75% (n = 3) requirió escalonamiento a carbapenémicos, un ingreso a UCI y sin registro de muertes.

En cuanto al tratamiento recibido, los antibióticos empíricos intrahospitalariamente más utilizados fueron cefazolina en 57,3% (n = 39) y piperacilina tazobactam en 27,4% (n = 19); posterior al resultado del urocultivo se realizó escalonamiento en un 13,2% (n = 9), con uso de cefazolina en 33,8% (n = 23), cefalexina en 25% (n = 17), piperacilina tazobactam en 14,7% (n = 10) y ertapenem en 11,7% (n = 8). En cuanto al manejo ambulatorio cefalexina fue el más frecuentemente utilizado en un 42,6% (n = 29).

Discusión

La mayor parte de las publicaciones relacionadas
con ITU en población diabética, se refiere a pacientes de sexo femenino y con mal control metabólico, así mismo encontramos series que describen pacientes diabéticos en relación al aumento de frecuencia de presentación de infecciones a nivel general; nuestra serie muestra un patrón muy similar a este comportamiento. Existe una mayor frecuencia de ITU en pacientes de sexo femenino siendo en nuestro estudio el 75% de la población, lo cual concuerda con la mayoría de los trabajos realizados, como Chaudhary, que reporta una prevalencia de ITU en sexo femenino de 62,5%6 y la serie de Adeyeba de 61,9%7.

En los pacientes con ITU encontramos que un 48,6% estuvo en rango de mal control metabólico (HbA1c > 9%), datos mayores a los reportados en el estudio de Nkumbe donde fue de 34,1%8, diferencia que se podría explicar dado que este último estudio, incluye población proveniente de un centro ambulatorio de control de diabetes, por tanto, se podría asumir que se trata de pacientes mejor controlados con respecto a aquellos que requieren un ingreso hospitalario como en nuestro estudio.

Las manifestaciones clínicas al ingreso más frecuentes fueron los síntomas irritativos en un 33,8%, siendo menor a lo encontrado en la serie de Simkhada con un 90%9, diferencia que podría explicarse si bien por un subregistro, también por la edad de nuestra población que es en promedio 10 años mayor, podría explicar cuadros asintomáticos o la presencia de sintomatología inespecífica10,11.

En nuestro estudio, en el 80% de los urocultivos realizados se obtuvo aislamiento microbiológico, cifra más alta que la obtenida en otras series como en la de Acharya12 y la de Thair13 en las que reportan un 34,5% y 69,7% respectivamente. Los gérmenes que encontramos, en su mayoría son uro patógenos típicos, siendo E. coli el microorganismo más frecuente (64,5%), seguido de Klebsiella sps (22,6%), datos que son concordantes con varias series como la de Saber que encontró E. coli en el 54,1%14, Acharya12 que encontró E. coli y K. pneumoniae en un 52,5% y un 17,5% respectivamente, Aswani15, en donde la tasa de aislamiento de E. coli fue de 64,6% y Klebsiella sps en 12,1%, Chaudhary con 55% de E. coli y K. pneumoniae en 17,5%6.

En cuanto al antibiograma se encontró para E. coli un 24,8% de BLEE y para K. pneumoniae un 14,2% de AMPc, siendo nuestros datos diferentes a los encontrados en la serie de Sowmya, donde se vio un 39% y un 30% respectivamente16, así como Eshwarappa17, donde se evidencia 42,2% y 9,6% respectivamente, lo cual puede ser justificado dado los cambios en el patrón de resistencia según la epidemiología de cada hospital y localidad, así mismo según el tipo de etiología de ITU.

No se encontraron mayores diferencias en cuanto a uropatógenos aislados, ya que en el reporte de Grebo con datos de 2001-2013, documentan E. Coli en un 64% siendo la bacteria más aislada en paciente con ITU y en cuanto al patrón de resistencia llama la atención que la frecuencia de E. Coli BLEE en nuestra población de estudio, es superior a lo reportado por Grebo (9,4% vs 24,8%)18, lo que podría explicarse porque en la población de Grebo incluyen población pediátrica y adulta, además de que nuestra población es de mayor edad, con DM2 y que pueden haber utilizado antibióticos de manera previa, lo que hace que la población de nuestro estudio sea de mayor riesgo para presentar infecciones por bacterias con un mayor perfil de resistencia antibiótica.

Hoy en día continúa siendo motivo de controversia si la presencia de ITU en pacientes con diabetes mellitus, se considera ITU complicada o no complicada, considerando que nuestro estudio puede aportar datos con los cuales dirigir la terapia antibiótica inicial teniendo en cuenta que se trata de pacientes que sí bien presentan uropatógenos usuales, estos si tienen un patrón de resistencia importante, provocando en estos pacientes una alta frecuencia de complicaciones y mortalidad.

Conclusión

En la población DM2, se encuentra un aumento de la frecuencia de ITU que podría asociarse al mal control metabólico evaluado con niveles de HbA1c, encontrándose que los gérmenes productores más aislados fueron E. coli y K. pneumoniae y su patrón de resistencia, complicaciones y mortalidad es alto.

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