Rev. chil. endocrinol. diabetes 2017; 10 (1)    Volver a Índice

 

Artículo Original

Miocardiopatía de Tako-Tsubo: una manifestación inusual de feocromocitomamineralocorticoídea, un estudio ex vivo

Invernizzi P.1, Pereira C.2, Vásquez F.2, Hernández P.2, Ladrón de Guevara A.2, Díaz E.2 y Crisosto N.2

 

Takotsubo cardiomyopathy: rare manifestation of pheochromocytoma

1Becada de Endocrinología, Universidad de Chile, Hospital San Juan de Dios, Santiago Chile.
2Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios, Santiago Chile.

 

Correspondencia a: Cecilia Pereira Rico Teléfono: 56-2-25742338 cpereirarico@gmail.com

 

Recibido: 24-10-2016
Aceptado: 21-11-2016

Takotsubo cardiomyopathy (MTT) is an acute ventricular dysfunction and reversible in absence of coronary disease. It is a rare presentation of pheochromocytoma and paraganglioma (FPGL). It was described for the first time in 1990 by Sato et al, the physiopathology is not clear yet. It is associated with high levels of catecholamines, vasospasm in the micro vascularization, rupture of atheromatous plaque and myiocarditis. The clinical presentation is similar to an acute myocardial infarction because of that the FPGL must be considered in patients without obstructive coronary lesions. We present a case of a 50 years old women with history of Arterial Hypertension, active smoking and Neurofibromatosis, who is admitted to emergency room with an acute myocardial pain.

Key words: Takotsubo cardiomyopathy, Pheochromocytoma and paraganglioma, cathecholamines.

Presentación del caso

Mujer de 50 años con antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), diagnosticada durante anestesia, de difícil control, y neurofibromatosis (NF) además, historia familiar de NF en 3 hermanos y una hija. En anamnesis dirigida refiere episodios de palpitaciones, sudoración, cefalea y disnea paroxística autolimitados.

Consultó en urgencia por cuadro de dolor retroesternal de inicio agudo, opresivo, irradiado a dorso, diaforesis y palpitaciones. A su ingreso destaca: presión arterial (PA) 214/120 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 126 x min, mala perfusión, somnolencia y manchas café con leche. Las enzimas cardiacas mostraron valores normales. El ECG reveló supradesnivel de ST y T negativas de V2 a V4, con Q patológica en V5-V6-DI y AVL. Coronariografía: Coronarias sin lesiones, hipokinesia difusa con fracción de eyección (FE) de 20%. Interpretándose como miocardiopatía de Takotsubo (MTT) (Figura 1). En base a los hallazgos con alta sospecha de feocromocitoma, se solicita metanefrinas urinarias totales: 6,3 mg/24 h (VN: 0-1), TSH 2,32 uIU/ml PTH: 46,1 pg/ml Ca 9,5 mg/ dl, P: 4 mg/dl, Alb: 4,3g/dl Calcitonina basal: 4,8 pg/ml (VN: < 4). Ecografía renal descartó estenosis de arterias renales con masa renal sugerente de neoplasia. TC con contraste: masa suprarrenal derecha de 6,3 cm de eje mayor con características de feocromocitoma (Figura 2).

Figura 1. Coronariografía: Coronarias sin lesiones.

Se inició preparación pre quirúrgica con hidratación, dieta alta en sodio, doxazocina y carvedilol. Al quinto día de hospitalización ecocardiograma de control mostró: hipertrofia concéntrica leve de VI, FE 72%, disfunción diastólica tipo 2 y leve dilatación de aurícula izquierda.

Figura 2. A: fase arterial; B: fase.

Se realizó suprarrenalectomía vía laparoscópica. Biopsia: glándula suprarrenal derecha de 91 g 6,5 x 5,2 x 4 cm, hallazgos compatibles con neoplasia de células cromafines, con cápsula fibrosa sin invasión tumoral, permeaciones vasculares negativas y Ki67 de 2% (Figura 3).

Figura 3. Biopsia.

En control ambulatorio 2 meses post-cirugía, en tratamiento sólo con enalapril, PA: 130/80 mmHg y metanefrinas urinarias < 0,2 mg/24 h. TC de tórax con granuloma calcificado en vértice pulmonar izquierdo. TC de abdomen y pelvis: en hígado imágenes hipodensas de hasta 6 mm en segmento IV y VII, cambios postquirúrgicos.

Discusión

El feocromocitoma y los paragangliomas (FPGL) son tumores neuroendocrinos secretores de catecolaminas1-3, con incidencia de 2-12 pacientes por millón de habitantes al año1-2, la prevalencia es de 1,5-4 pacientes por millón de habitantes, corresponden al 0,1-0,6% de los pacientes con hipertensión1. El diagnóstico se basa en demostrar exceso de catecolaminas2, el retraso en el diagnóstico puede tener complicaciones fatales principalmente cardiovasculares (infarto al miocardio, falla cardiaca, encefalopatía hipertensiva, accidente vascular cerebral y/o arritmias)1-3.

La presentación clínica es variable dependiendo de la cantidad, tipo, patrón de secreción de catecolaminas y tamaño tumoral sin existir correlación específica. El compromiso cardiaco no es una rara complicación de FPGL ocurriendo frecuentemente antes del diagnóstico11. Existen presentaciones inusuales con eventos cardiovasculares mayores4-5, describiendose eventos cerebrovasculares, diseccion aortica, necrosis hemorragica del FPGL y crisis multisistemicas. En los ultimos anos ha llamado la atencion la presentacion de FPGL como MTT, recientemente reconocida como presentacion poco frecuente, existiendo incremento del numero de casos publicados4. De las 12 millones de personas que mueren de causa cardiovascular en el mundo, la mitad de ellos tienen una causa cardiaca subita, siendo la MTT una causa reversible6.

La MTT desde su primera descripcion por Sato et al., en 1990 en Japon, ha ganado reconocimiento, sin embargo el entendimiento fisiopatologico es aun limitado7, desde el ano 2000 se describen casos en todo el mundo8, actualmente se conoce como cardiomiopatia de estres y forma parte de las miocardiopatias adquiridas9.

Afecta predominantemente a mujeres mayores de 65 anos en un 90% de los casos9, asociado a estres fisiologico o emocional4, se informa ausencia de factor desencadenante en un 34%10. Se asocia a hipertension en 43-76% de los casos10. Es una presentacion rara pero potencialmente severa11, corresponde a 0,7 a 2,5% de los sindromes coronarios agudos (SCA)10 en otras series llegaria a 4,9%11. Un estudio de 2.574 pacientes con SCA mostro que el 1,5% se presenta como MTT y de ellos el 7,5% a 11% corresponde a FPGL8-11. El diagnostico de FPGL debe ser considerado en pacientes diagnosticados de SCA sin estenosis de vasos coronarios4.

La MTT puede simular un SCA, la forma mas comun de presentacion es angina y disnea, puede presentarse como sincope, hipotension, fibrilacion ventricular o paro cardiorrespiratorio. Se asocia a cambios en el ECG como isquemia acompanado de elevacion de enzimas cardiacas por ello inicialmente es indistinguible de un SCA. El ecocardiograma muestra disfuncion severa de ventriculo izquierdo (VI) con fraccion de eyeccion que puede llegar a 19-20% (resuelve en promedio en 18 dias)10 el sello es la disquinesia anteroapical con hiperkinesia basal del VI que es reversible7-12, las anormalidades regionales en el movimiento del miocardio se extienden mas alla de la distribucion regional de un vaso coronario8-10, la coronariografia descarta estenosis importante de los vasos coronarios, lo que indica que el dano miocardico se debe a compromiso hemodinamico por efecto toxico directo de catecolaminas que aceleran muerte celular y fibrosis4-6. De ahi que el FPGL podria tener un rol importante.

La fisiopatologia es desconocida9-13-14. El 75% de los casos de MTT tienen catecolaminas elevadas6, por lo que se acepta que se asocia a un pulso de catecolaminas13, las concentraciones son mayores que en un infarto de miocardio (valores 34 veces mayores en la MTK que en un infarto Killip III)8-9. Ademas, se describe vasoespasmo de la microcirculacion multiterritorial que es aguda y reversible4, ruptura de placas ateromatosas, miocarditis8, se ha demostrado cambios estructurales en el cerebro, alteraciones del eje hipotalamo-hipofisis-suprarenal con la liberacion cronica y repetitiva de catecolaminas y se sugiere desensibilizacion a estrogenos6. Las catecolaminas pueden producir hipertrofia ventricular por estimulacion de sintesis de proteinas, en especial las concentraciones altas de noradrenalina en pacientes con FPGL con remodelacion estructural y funcional del miocardio14. Lyon et al., han sugerido que niveles altos de norepinefrina potencian el senalamiento de proteinas en los receptores β2 lo que resulta en efecto inotropico negativo mayor en region apical por mayor densidad de receptores a este nivel9. Los humanos tienen concentraciones de β1; β2 de 4:189, en su distribucion se observa β2 (con efecto inotropico negativo) mayor en la punta y β1 con efecto opuesto con mayor densidad en la base8 lo que podria justificar el tipo de cambios encontrados en la MTK. Los cambios miocardio son reversibles luego de adecuado tratamiento y escision del FPGL rapidamente o varios meses despues, el β-bloqueo controla el dano en 1-2 semanas4. Generalmente, tiene buen pronostico cuando es reconocido, con mortalidad hospitalaria de 1,1-1,7; la recuperacion es completa en 96% de los casos con duracion de 7-37 dias14.

El FPGL cuando en su presentacion asocia compromiso cardiaco presenta un tiempo al diagnostico de 2-60 dias13. Por lo que sera importante sospecharlo evitando retraso en diagnostico y ofreciendo una opcion curativa en el tratamiento.

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