*Correspondencia: Enzo Devoto / edevoto@vtr.net
Hernando de Aguirre 194 Of. 62. Providencia. Santiago, Chile
Recibido: 04-09-2021
Aceptado: 08-11-2021
Resumen: Históricamente la sociedad ha rechazado el abuso sexual de menores de 13 años, dictándose leyes al respecto. La justicia luego de un debido proceso condenaba al victimario con reclusión incluso hasta la década del 70-80, con orquiectomía. Los adelantos en neurobiología, endocrinología, sicofarmacología y sicología se consideraron las bases para tratar al pedófilo y someterlo a libertad condicional, ahorrándose el costo financiero de la reclusión de por vida. Diversos países dictaron leyes contra la conducta pedófila. En dicha legislación ejerció gran influencia la promulgación en EE.UU. (estado de Washington “sobre el ofensor sexual” y el dictamen de la Corte Suprema en 1997 en el juicio de Kansas vs Hendricks). En Chile en los 90 el caso del pedófilo apodado “Zacarach” sacó a la luz pública el tema que no se quería ver. En esa fecha se presentó al parlamento un proyecto de Ley para “curar” la pedofilia con acetato de Medroxiprogesterona imitando legislación de EE.UU. Causó sorpresa en el medio endocrinológico que se usara terapia hormonal como “cura” de la pedofilia. Se ha utilizado en varios países la castración química producida por gestágenos o agonístas del GnRH más antiandrógenos (acetato de Ciproterona), para inhibir la secreción y acción de la testosterona disminuyendo líbido y erección. No se ha demostrado que exista curación de la orientación pedófila y existen dudas de la prevención primaria y secundaria de la pedofilia. Pese al adelanto tecnológico en neurociencias para estudio de las zonas vinculadas a la sexualidad, aún no existen marcadores que permitan diagnosticar o pronosticar futuros resultados de la terapia. El tratamiento médico de la pedofilia no garantiza curación ni prevención del delito pedofílico.
Palabras clave: Acetato de ciproterona; Acetato de medroxiprogesterona; Agonistas del GnRH; Castración química; Ofensores sexuales.
Abstract: Historically, society has rejected sexual abuse of children under 13, with
there having been laws enacted in this regard. The judicial system, after a due
process, condemned the perpetrator with reclusion and even up until the decades
of the 70s and 80s with orchiectomy. Advances in neurobiology, endocrinology,
psychopharmacology and psychology were considered the basis for treating the
pedophile and putting them on probation, saving the financial cost of imprisonment
for life. Multiple countries have enacted laws against pedophilic behaviour. Such
legislation was greatly influenced by the enactment in the USA (state of Washington
“on the sex offender” and the ruling of the Supreme Court in 1997 in the trial of
Kansas against Hendricks). In Chile in the 90s, the case of a pedophile nicknamed
“Zacarach” brought to light an issue that nobody wanted to see. Around that time, a
bill was presented to Parliament to try and “cure” pedophilia with Medroxyprogesterone acetate, imitating US legislation. It was a surprise in the endocrinological world
that hormonal therapy would be used as a “cure” for pedophilia. Chemical castration
produced by gestagens or GnRH agonists plus antiandrogens (Cyproterone acetate)
has been used in several countries to inhibit the secretion and action of testosterone,
reducing libido and erection. It has not been proven that there is a cure for pedophile
orientation and there are doubts about the primary and secondary prevention of
pedophilia. Despite technological advances in neurosciences for the study of the
zones pertaining to sexuality, there are still no indicators that allow for diagnosis or
prediction of future results of therapy. The medical treatment of pedophilia does not
guarantee cure or prevention of pedophilic crime.
Keywords: Cyproterone acetato; Chemical castration; GnRH agonist; Medroxiprogesterona
acetato; Sexual offenders.
Pedofilia viene del griego paidophilia (paidos: muchachos o niños-filia: amistad).
En Grecia se le consideraba un grave delito sexual contra niños pre púberes, merecedor de pena de muerte. Se aceptaba la relación sexual voluntaria entre adolescentes y adultos llamada efebofilia. Se consideraba que esta relación sexual entre maestro y joven púber era un método positivo y amoroso de educación.
En Roma se condenaba la pedofilia y se aceptaba la efebofilia.
Estos términos no se incorporan a la medicina hasta que el siquiatra alemán Richard von Krafft-Ebing en su obra Psycophatia Sexualis de 18861 clasificó la pedofilia como enfermedad mental, integrante del grupo de las perversiones sexuales actualmente denominadas parafilias, ratificada en el DSM V2 (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de las disfunciones sexuales y de la identidad sexual. DSM V.
Desde entonces se consideró la sexualidad normal y patológica y por lo tanto las Parafilias, como pertenecientes exclusivamente al campo de la siquiatría.
En el último tercio del siglo 20 esto fue cuestionado al conocerse la base neurobiológica y endocrina de la función sexual normal y sus disfunciones.
Se desarrolló la Medicina Sexual que involucra los aspectos biológicos, sicológicos, sociales y culturales de la sexualidad normal y patológica.
Cuadros antiguamente considerados patológicos como la homosexualidad y los trastornos de identidad de género no se consideran actualmente patologías mentales2.
Las parafilias y especialmente la pedofilia, causa del 50% del abuso sexual infantil, se consideran enfermedades mentales3.
Parafilias
Del prefijo para (al lado de o anormal) y filia (amor), implican impulsos recurrentes y urgentes a excitarse y obtener satisfacción sexual con fantasías y/o acciones con objetos no humanos (fetichismo), con niños (pedofilia), con personas que no consienten estas conductas (exhibicionismo, voyerismo, frotterismo), o causarse daño a sí mismo (masoquismo) o a la pareja sexual (sadismo). Hay otras innumerables formas de Parafilia que exceden el objetivo de este artículo2,4.
Estos tipos de prácticas sexuales generalmente no son aceptadas socialmente, por ello se les denominó perversiones sexuales. El Derecho las consideró históricamente delitos ya que causan daño, especialmente cuando el afectado es un niño que puede ser abusado e incluso asesinado.
Definición de Pedofilia
Atracción sexual intensa, urgente y recurrente por menores de 13 años por más de 6 meses, existiendo libido y excitación incontrolables.
Utiliza seducción, dominación sicológica, autoritarismo, remuneración, droga y alcohol para conseguir aceptación y silencio.
Es un problema sexual primario, aunque debe descartarse una causa secundaria como enfermedad orgánica cerebral, otra patología mental, efecto de drogas o alcohol que lleven a conducta pedófila.
En el pedófilo no existe conciencia del daño inferido al niño ni la repercusión legal ni sicosocial que a él lo afectaría. Se autojustifica por el amor al niño y cree educarlo sexualmente contra una sociedad sexofóbica infantil2.
Hasta la segunda mitad del siglo XX se interpretó la pedofilia como un cuadro de exclusivo manejo sicológico.
El conocimiento del efecto de hormonas, neurotransmisores y neuropéptidos sobre la función encefálica aportó una base orgánica funcional a la sexualidad normal y a la etiopatogenia de la patológica. Existen receptores de hormonas (testosterona, prolactina, oxitocina, etc.) en áreas vinculadas a la sexualidad.
La neurobiología en lo anatómico fue localizando zonas vinculadas a la conducta sexual; la experimentación animal demostró por métodos bioeléctricos la activación de estas zonas frente a un estímulo de naturaleza sexual5.
En animales y en patología humana lesiones en la zona prefrontal y en el sistema límbico (lóbulo temporal) producen conducta sexual patológica (síndrome de Kluver Busy)6.
El desarrollo tecnológico permite evaluar funcionalmente zonas del encéfalo mediante resonancia magnética funcional (RMf) y tomografía por emisión de protones (PET). Estas técnicas demuestran activación e inactivación de zonas encefálicas frente a imágenes o situaciones de tipo sexual5,6.
Etiología de la Pedofilia
Es desconocida.
Se han planteado:
En no pedófilos imágenes eróticas de adultos activan áreas cerebrales que participan en libido e inician el proceso de excitación; en cambio en el pedófilo se activan con imágenes desnudas de un menor pre púber o púber inicial.
En pedófilos se ha comunicado hiperactivación de la amígdala, menor activación del lóbulo prefrontal y menor cantidad de materia blanca cerebral. Esto último implica deficiencia de haces de conexión que inhiben una respuesta sexual inadecuada.
Si la conducta sexual es inapropiada y riesgosa para la persona y la sociedad, el lóbulo prefrontal inhibe a la amígdala deteniéndose el proceso que lleva a la excitación. Si la amigdala no es inhibida, envía impulsos vía estría terminalis y núcleo del lecho, estimulando la zona preóptica del hipotálamo iniciándose la etapa de excitación3,5,6.
Los núcleos intersticiales (INH) del hipotálamo anterior desarrollados en la vida fetal son estimulados por testosterona y dopamina. Conectan con los núcleos supraóptico y paraventricular liberándose oxitocina. Se inicia la respuesta general neurovegetativa, motora y el estímulo del centro parasimpático sacro S2-S4 lográndose la erección central.
La erección refleja se genera en un arco iniciado en el pene con una vía aferente (nervio dorsal y pudendo) que llega a S2-S4 y una vía eferente (nervio cavernoso).
En ambos tipos de erección se estimulan las terminaciones nerviosas del endotelio arterial y de los sinusoides del cuerpo cavernoso, activando la óxido nítrico sintetasa que produce óxido nítrico, el que genera cGMP que aumenta el flujo arterial y sinusoidal iniciándose la erección7,8.
Epidemiología
El abuso sexual infantil es un problema médico y legal; de los abusadores sexuales el 40% es pedófilo primario, el resto corresponde a sujetos con daño neurológico, siquiátrico o por efecto de fármacos y drogas.
El pedófilo puede ser atraído solo por niños, solo por niñas o por ambos, todos menores de 13 años. Algunos pueden tener también actividad sexual con adultos.
La gran mayoría de los pedófilos son de sexo masculino afectando al 0,3 a 3,8% de la población masculina, cifra que según algunos llega al 5% si se considerara la tendencia pedófila (pedófilo controlado que no comete abuso)3,5,6. Existe pedofilia en la mujer pero poco denunciada, tendrían preferencia por niños con más desarrollo puberal o adolescentes menores de 16 años (Efebofilia).
El daño causado por cualquier abuso sexual es considerable, según encuestas 12 a 65% de mujeres y 10 a 30% de varones fueron víctimas de abuso sexual infantil cometido por familiares, amigos, vecinos o figuras revestidas de autoridad5,6.
Diagnóstico
Confirmar Pedofilia mediante criterios del DSM V2
No es fácil diagnosticarla ya que el pedófilo raramente recurre al médico por las consecuencias legales; algunos países exigen al profesional su denuncia a la justicia de existir agresión sexual (conducta pedófila).
La anamnesis debe investigar:
Exámenes para investigar la preferencia sexual por menores
Estos mismos métodos se utilizan para evaluar respuesta terapéutica5.
Aspecto legal del delito de pedofilia y su relación con la medicina
Históricamente la sociedad civil ha rechazado el abuso sexual infantil en menores de 13 años, dictándose leyes que lo consideran un delito. Los tribunales de justicia condenaban al victimario a reclusión e incluso a orquiectomía hasta inicios del siglo 2010,11,12.
El objetivo del castigo es prevenir nuevos delitos, reparar a la víctima y rehabilitar al victimario.
Los adelantos científicos proporcionaron la base para tratar al pedófilo como parte de su proceso de rehabilitación.
Se dictaron leyes sobre la pedofilia en muchos países, algunos incluyen la terapia endocrina con acetato de ciproterona en Alemania y medroxiprogesterona en EE.UU.13,14 (Tabla 2).
Tabla 2. Castración química en pedófilos
1. Frenación gonadotropica: disminuye la secreción de testosterona.
2. Antiandrógenos: compiten con la testosterona en su receptor.
En EE.UU. la promulgación de la ley sobre el “ofensor sexual” en 1990 (Estado de Washington) y el dictamen de la corte suprema de 1997 (Juicio de Kansas vs Hendricks), señalaron que el pedófilo además de delincuente es enfermo, obligándolo a someterse a terapia en hospitales siquiátricos o clínicas forenses anexas a las cárceles. La medicina debería señalar cuando dejaba de ser peligro para la sociedad y se le pudiera conceder libertad condicional12,13,14.
En la década de los 90 en Chile el enjuiciamiento de un pedófilo (Zacarach), sacó a la luz pública el desconocido o invisibilizado tema de la pedofilia y se difundió su terapia hormonal.
Se planteó en nuestro parlamento un proyecto de ley que pretendía mediante el tratamiento con medroxiprogesterona inyectable “curar” al pedófilo. Afortunadamente no prosperó, ya que como veremos más adelante la curación es un punto de vista muy discutible.
Aumentó el interés de los medios por la pedofilia lo que repercutió en nuestra especialidad generando lo que los periodistas denominaron “el gran escape de los endocrinólogos” ya que evitaban ser entrevistados sobre este tema15.
A solicitud de SOCHED revisamos esta materia para responder a la prensa en su nombre. Se envió una carta al editor de Revista Médica de Chile que no provocó ningún impacto a nivel nacional, aunque si a nivel internacional donde aún es consultado16.
Dada la repercusión de este delito se promulgó entre otras, la Ley 19.927 del 2004 “Contra pornografía infantil y otros delitos sexuales”, que no incluye la obligación de tratar al condenado.
En numerosos países existen leyes sobre terapia del pedófilo como en Alemania, Dinamarca, Suecia, Noruega, Reino Unido, estados de EE.UU., Corea, Holanda.
Italia y Chile tienen leyes con sanciones penales al pedófilo, pero no se incluyen tratamiento10.
¿Existen bases para la participación endocrinológica dentro de la terapia integral del pedófilo?
La testosterona juega un rol importante en la sexualidad; la supresión de la testosterona en el pedófilo sería una herramienta útil para atenuar su agresividad sexual y tendencia a las recaídas17,18.
Puede utilizarse también el provocar hiperprolactinemia farmacológica, causa de disfunción sexual por la hipotestosteronemia y un posible efecto directo inhibitorio de la PRL sobre la función sexual19,20.
El tratamiento de la Pedofilia debería ser integral
Comprende: intervención sicológica, siquiátrica (sicofármacos especialmente los que aumentan serotonina y generan hiperprolactinemia) y endocrinológica: progestágenos o análogos del GnRH y antiandrógenos21.
Terapia de supresión de la función testicular
Se puede lograr mediante la castración quirúrgica o la castración química.
Castración quirúrgica
La orquiectomía bilateral se realizó en Europa hasta los años 70-80 del siglo XX, posteriormente eliminada de los textos legales. La castración quirúrgica disminuía notablemente la líbido y las pulsiones pedófilas10,11,12; la recaída en la agresión sexual era de un 5% vs 50% en los no castrados. Hoy en día su efecto sería superado por la autoadministración de testosterona.
Terapia de deprivación androgénica (castración química)
La deprivación de andrógenos se realiza mediante:
Casuísticas desde fines del siglo XX han demostrado éxito en disminuir los niveles de testosterona y líbido, pensamientos sexuales, masturbación, erección, sin lograr cambios en la orientación pedófila. Existiría hasta un 35% de recaída en seguimientos de 5 a 20 años.
Los detalles de su mecanismo de acción y dosificaciones son semejantes a lo señalado en terapia de deprivación androgénica en cáncer de próstata y en la fase endocrina de la adecuación corporal del trans femenino22.
Los mejores resultados en disminuir la sintomatología del pedófilo y el riesgo de recaer se han logrado combinando análogos del GnRH con acetato de ciproterona (antiandrógeno)23,24,25.
Terapia sicofarmacológica y sicológica
Las leyes la consideran como terapia inicial en los condenados o combinada con la terapia endocrina. Consiste en:
Las terapia siquiátrica y sicológica al realizarse separadas de la endocrina han demostrado escasos resultados, sin curar la pedofilia ni garantizar recaídas y riesgos para la niñez. Mejorarían al combinarse con la deprivación androgénica23.
Los pedófilos encarcelados que voluntariamente participen en la terapia introducen un factor de sesgo en los resultados, por la ventaja legal que podrían obtener para conseguir la libertad condicional.
Un interesante experimento se está realizando en Alemania para ayudar a controlar el deseo sexual de los pedófilos que aún no han cometido abusos o temen perder el autocontrol, ni han enfrentado cargos legales; no se sanciona la orientación pedófila.
Para realizar la prevención primaria de evolucionar a conducta pedófila se diseñó el programa llamado Proyecto Dunkenfeld (Campo oscuro en español). Se desarrolla voluntariamente en la comunidad, es gratuito y confidencial (en Alemania el tratante no está obligado a denunciarlo a la justicia). Mediante esta terapia psicológica y endocrina se intenta eliminar el sesgo que puede afectar a los encarcelados y evaluar si realmente puede haber prevención primaria. Los resultados hasta ahora no son concluyentes por la pequeña casuística para determinar su eficacia26,27.
Gooren28 plantea que todo pedófilo condenado a cárcel está reparando el delito cometido contra la víctima y la sociedad, pero recuerda que el delincuente tiene derechos humanos que deben respetarse. La bioética también impide la mutilación o provocar daños que serían más castigo que rehabilitación.
La terapia de deprivación androgénica impuesta por la ley, violaría aspectos de ética médica a menos que el sujeto informado acepte realizarla, ya que sus riesgos metabólicos, cardiovasculares y óseos son similares a los producidos por la castración química en la terapia del cáncer prostático. El detectarlos y tratarlos aumenta el costo financiero de la encarcelación sin lograr curación con las terapias conocidas10.
Pese al progreso en el conocimiento neurobiológico de la pedofilia no se ha descubierto un marcador biológico útil para diagnóstico, terapia, respuesta a la terapia y riesgo de recaida29.
Como conclusión ni la terapia endocrina ni siquiátrica garantizan curación. Su suspensión generalmente significa recaída. De ser liberado no hay seguridad que no se produzcan nuevos o mayores delitos sexuales.
Se podría proponer un conjunto de medidas para el manejo del pedófilo:
La medicina debe platear a legisladores y jueces que a la luz de los conocimientos actuales, no puede garantizar curación ni asegurar que el pedófilo controlado por el tratamiento no cometa nuevamente atentados contra menores.
Referencias