*Correspondencia: Giuliana Pía Lavagnino Contreras /
glavagninoc@gmail.com
Becada medicina interna, Hospital Naval Almirante Nef, Universidad de Valparaíso
Avenida Alessandri S/N, Viña del Mar, Chile.
Conflicto de interés: No existe conflicto de intereses en este manuscrito.
Fuentes de financiación: Recursos propios, no hubo apoyo financiero.
Recibido: 01-09-2022.
Aceptado: 18-11-2022.
Resumen: Luego del inicio de las campañas de vacunación masiva contra la infección por COVID-19, se han publicado una serie de reportes que muestran la posible asociación entre la vacuna y alteraciones de la función tiroidea. Desde entonces, múltiples teorías han intentado explicar este hallazgo, en su mayoría de índole autoinmune. Dentro de estas destaca el síndrome autoinmune-autoinflamatorio secundario a adyuvantes (ASIA), que podría generar desórdenes tiroideos de novo o exacerbar los ya existentes. Presentamos dos casos de enfermedad de Graves Basedow posterior al uso de Coronavac. Ambas pacientes presentaron características similares a las descritas en la literatura y cumplen con los criterios de ASIA. No obstante, los beneficios de las vacunas superan los posibles riesgos asociados.
Palabras clave: COVID-19; Enfermedad de graves; Reacción adversa a vacunas; Síndrome autoinmune/inflamatorios inducido por adyvantes; Tirotoxicosis; Vacunas COVID-19.
Abstract: After the beginning of COVID-19 vaccination campaigns, a number of reports have shown the potential association between vaccines and thyroid disfunction. Since then several theories have tried to explain this finding, mostly autoinmmune. One of them is the autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants, that could trigger or exacerbate thyroid disease. We present two cases of Graves’ disease post Coronavac vaccination. Both pacients share similar features than cases published previously and meet criteria for ASIA syndrome. Nevertheless, the benefts of vaccination largely outweigh any adverse events associated.
Keywords: Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants; Adverse vaccine reactions; COVID-19; COVID-19 vaccines; Graves’ disease; Thyrotoxicosis.
Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), fue identificada a fines del 2019 y rápidamente declarada pandemia en marzo del 2020, manteniéndose vigente hasta la actualidad. Las alteraciones de la función tiroidea representaron una complicación extrapulmonar asociada. Múltiples teorías explicarían esta condición, desde un daño directo del virus a las células foliculares tiroideas, hasta manifestaciones autoinmunes explicadas por mimetismo molecular1,2. Luego del inicio de las campañas de vacunación masiva, se reportaron varios casos de alteraciones tiroideas posiblemente relacionadas a las vacunas contra la infección por SARS-CoV-24. Las más frecuentemente descritas fueron la tiroiditis subaguda y la enfermedad de Graves Basedow (EGB)3.
Se han postulado diferentes hipótesis para poder explicar lo anterior, destacando la del síndrome autoinmuneautoinflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA), donde se encuentran los fenómenos autoinmunes asociados a vacunas, posiblemente como consecuencia de una desregulación tanto del sistema inmune innato como adaptativo gatillado por dichas sustancias5,6,7.
Presentamos dos casos de EGB posterior a la administración de una vacuna de virus inactivado (Coronavac) en mujeres jóvenes sin antecedentes de autoinmunidad.
Presentación de casos clínicos
Caso clínico 1
Mujer de 47 años, fumadora, que 4 días post primera dosis de Coronavac, inició cuadro de palpitaciones, insomnio y temblor. Al examen físico se objetivó taquicardia, piel sudorosa, bocio leve con asimetría tiroidea, sin nódulos y ausencia de signos oculares. Al laboratorio destacó una hormona tiroestimulante (TSH) menor de 0,01 uU/dL, triiodotironina (T3) 3,34 ug/dL (VN hasta 1.8), tiroxina libre (T4L) 12,3 ng/dL (VN hasta 10,9), anticuerpos anti tiroglobulina y anti peroxidasa tiroidea negativos, anticuerpos anti receptor de TSH (TRAb) 1,73 Ui/L (VN: 1,5) y pruebas hepáticas alteradas con un patrón mixto. Un cintigrama tiroideo mostró hipercaptación homogénea. Se inició Tiamazol y propranolol, con buena respuesta clínica y bioquímica, logrando al quinto mes de tratamiento, normalización de pruebas hepáticas, T3 y T4. Se consiguió suspender Tiamazol un año posterior al inicio de la terapia, sin recidiva en la actualidad.
Caso clínico 2
Mujer de 30 años sin antecedentes mórbidos, que a los 3 días post primera dosis de Coronavac inició cuadro de malestar general, palpitaciones y cefalea. Al examen físico se objetivó bocio de 45 g con soplo, sin signos oculares evidentes, salvo dudoso exoftalmo bilateral. Al laboratorio destacó una gonadotropina coriónica humana positiva, TSH <0,008 uIU/mL; T4 28,03 ug/dL (VN: hasta 14) y T3 4,77 ng/ dL (VN: hasta 1,81). Como diagnósticos diferenciales se plantearon hipertiroidismo transitorio del primer trimestre del embarazo, tiroiditis subaguda o EGB. Dos semanas después, a las 12 semanas de embarazo, persistió con palpitaciones, TSH <0,005 uIU/mL, T4L 2,9 ng/dL (VN hasta 1,7), T3 3,75 ng/dL y TRAb 36,57 (VN <1,75). Por lo anterior, se inició Tiamazol, con el diagnóstico de EGB. Completó 38 semanas de embarazo con dosis elevadas de Tiamazol (40 mg). El recién nacido presentó hipertiroidismo transitorio con evolución favorable. A los 8 meses post parto seguía hipertiroidea, por lo que se optó por realizar una tiroidectomía total, por opción de la paciente.
Discusión
Las características de nuestros casos coinciden con los reportados en la literatura, que en su mayoría eran mujeres (74%) con una mediana de edad de 44 años. Por lo general existe el antecedente personal o familiar de patologías autoinmunes, que no se encontraba en los casos presentados4.
Se ha descrito que los síntomas aparecen en un promedio de 10 días post administración de la vacuna con un rango que va desde los 0,5 a los 60 días, pero que en la mayoría de los casos ocurre entre el día 0 y 154. En ambas pacientes, la sintomatología comenzó 3 días después de la exposición. Lo anterior, se podría explicar porque la proteína viral alcanza su peak a los pocos días de la vacunación, activando la respuesta inmune5.
Existen múltiples hipótesis que explicarían cómo la infección por SARS-CoV-2 puede generar desórdenes tiroideos. Se sabe que la proteína Spike (S) se une al receptor de angiotensina 2, el que se encuentra expresado en las células foliculares tiroideas, generando el consecuente daño directo sobre éstas1,2.
Por otro lado, en casos más graves de COVID-19, se produce una cascada autoinmune desencadenada por la inflamación sistémica producida por el virus, caracterizada por una tormenta de citoquinas, que afectaría también a la glándula tiroides8.
En cuanto a la vacuna, se cree que comparte mecanismos similares a los de la infección. Los efectos adversos más frecuentemente reportados son en relación con las vacunas basadas en mRNA y virus inactivado. Muchas de las vacunas basadas en mRNA codifican a la proteína S utilizándola como antígeno para desencadenar la respuesta inmune esperada. Se ha demostrado, por ejemplo, que las secuencias peptídicas de la proteína S son similares a las de las peroxidasas tiroideas, generando reacción inmune a través de mimetismo molecular3.
Por otra parte, existe la teoría del síndrome ASIA, que corresponden a componentes de la vacuna que actúan como potenciadores de la respuesta inmune, pudiendo generar desórdenes tiroideos autoinmunes asociados en pacientes con predisposición genética. Esto se había descrito previamente con las vacunas contra virus papiloma humano e influenza5,6,7.
Ambos casos clínicos expuestos cumplen los criterios de ASIA: correlación temporal entre la administración de la vacuna e inicio del cuadro clínico, sintomatología compatible y presencia de autoinmunidad6,7,9.
Incluso existen estudios retrospectivos que demuestran que los títulos de TRAb aumentarían posterior a la administración de vacunas con virus inactivado10.
Conclusiones
La EGB en el contexto del ASIA puede ser un efecto adverso de la vacuna contra el COVID-19 y probablemente se encuentra subdiagnosticado. Por lo anterior, la notificación de efectos adversos post vacunas es un pilar fundamental en la farmacovigilancia y el posterior reconocimiento de estas patologías en futuros pacientes.
Sin embargo, el mecanismo patogénico exacto que explicaría la asociación entre las alteraciones tiroideas y las vacunas aún no está del todo establecido, faltando estudios para poder objetivarlo.
No obstante, los beneficios de las campañas de vacunación
masiva en la reducción de la mortalidad por SARS-CoV-2
sobrepasan el posible riesgo de presentar efectos adversos
tiroideos.
Referencias