Introducción

La pubarquia precoz (PP) se define por la presencia de vello púbico de carácter sexual antes de los 8 años en las niñas y de los 9 años de edad en los niños1-3. Este signo puede presentarse asociado a olor o vello axilar y acné, y asimismo, cada uno de estos eventos puede ocurrir como un fenómeno aislado que generalmente representa la adrenarquia fisiológica entre los 6 y 8 años de edad. Esta condición representa un cambio en el patrón de respuesta secretora en la zona reticularis suprarrenal a la hormona corticotrófica (ACTH), caracterizada por una elevación en los niveles de 17-hidroxipregnenolona y dehidroepiandrosterona (DHEA) en relación con el cortisol y un relativo descenso en la actividad de la 3 ßhidroxiesteroide-deshidrogenasa4. Generalmente es considerada una condición benigna, asociada en algunos casos a un crecimiento acelerado o avance en la edad ósea5-10, que no afecta el inicio ni la progresión de la pubertad11,12. Sin embargo, puede ser el primer signo de una hiperplasia suprarrenal no clásica (HSCNC)13 o de una pubertad precoz central (PPC). También se ha relacionado con el desarrollo futuro de hiperandrogenismo ovárico funcional14,15, dis– minución en la sensibilidad a la insulina15-17 y bajo peso de nacimiento5-10. Actualmente, el síndrome de ovario poliquístico (SOP) es considerado un factor de riesgo para enfermedades endocrino-metabólicas en etapas más avanzadas de la vida y por lo tanto, la PP podría ser un marcador precoz de riesgos futuros2,5-8,14.

El objetivo de este estudio fue analizar una cohorte de pacientes con PP, atendiendo a su etiología y su seguimiento a corto plazo. También se estudió la correlación entre el peso de nacimiento y la presencia de PP.

Sujetos y Metodo

Estudio retrospectivo, incluyendo todos los ninos con pubarquia precoz que consultaron entre los anos 1998 y 2004 en el Centro Endocrinologico de la Clinica Santa Maria y en la Unidad de Endocrinologia Pediatrica de la Clinica Las Condes, Santiago, Chile. Se incluyo un grupo de 9 pacientes mujeres que consultaron despues de los 8 anos de edad y hombres despues de los 9 anos, siempre y cuando hubiesen desarrollado la PP antes de esa edad, cumpliendo asi con la definicion antes descrita. Todos los pacientes fueron examinados por endocrinologos pediatricos de las Unidades de Endocrinologia Pediatrica de las Clinicas Santa Maria y Las Condes de Santiago, Chile. Se excluyeron los sujetos que consultaron solo por presentar olor axilar o los lactantes menores de un ano. Se registraron el peso y talla de nacimiento y la poblacion se clasifico usando las curvas de peso de nacimiento de Juez et al18 ajustadas por sexo y edad gestacional definidas para poblacion chilena y aceptadas por la Sociedad Chilena de Pediatria. Los ninos pequenos para la edad gestacional fueron aquellos nacidos con peso menor al percentil 10 (PEG) y los adecuados a la edad gestacional, entre los percentiles 10 y 90 (AEG) de dicha curva. La clasificacion se basa en que un peso de nacimiento menor al percentil 10 idenitifica al grupo de ninos que presentan complicaciones perinatales asociadas al bajo peso de nacimiento y podrian reflejar un retraso de crecimiento intrauterino con mayor sensibilidad que aquellos bajo -2 DE (desviacion estandar) sugerido como definicion de PEG por el consenso de sociedades mundiales de endocrinologia infantil19. Esta ultima definicion clara. mente establece que el punto de corte de menos de -2 DE identifica aquellos ninos de mayor riesgo de presentar talla baja en la adultez.

En el momento de la consulta se realizo una evaluacion antropometrica; el peso fue establecido con una balanza SecaR y la talla, con un estadiometro de pared fijo, datos con los que se calculo el puntaje z (DE) para el indice de masa corporal (IMC; kg/m2) utilizando las curvas de crecimiento National Center for Health Statistics (NCHS), aplicables en poblacion chilena20. Los ninos fueron clasi. ficados en sobrepeso si el IMC era superior al percentil 85 y en obesidad si este valor superaba el percentil 95 y en talla baja si esta era inferior a -2DE y talla normal entre -2 y 2 DE para edad y sexo.

La presencia de vello pubico se clasifico de acuerdo a los estadios de Tanner21, incluyendose todos los sujetos que presentaban al menos un estadio II. Se registraron otros hallazgos al examen fisico tales como telarquia, aumento del volumen testicular o del vello corporal, presencia de olor axilar y acne.

Se obtuvo una muestra de sangre matinal en ayunas para determinar niveles de 17-hidroxiprogesterona (17OHP; muestra no fue procesada por extraccion), testosterona y dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS). Cuando se sospecho una HSCNC de acuerdo a historia familiar, niveles basales de 17OHP mayor a 1 ng/ml o avance de la edad osea, se realizo un test de estimulo con ACTH22. Se midieron niveles de 17OHP basales y 60 min posterior a la administracion intravenosa de 250 μÊg de ACTH sintetica (SynacthenR) y se interpretaron de acuerdo a los valores definidos por New et al23. En un grupo de pacientes se realizo estudio molecular para identificar mutaciones en la enzima 21-hidroxilasa (CYP21) por reaccion de polimerasa en cadena con el metodo de secuencia especifica de oligonucleotidos, descrito para el estudio de estos pacien. tes24. El grupo que realiza el estudio molecular logra identificar 85% de los alelos estudiados25.

Todos los pacientes tuvieron una radiografia de carpo para estimar la edad osea por el metodo de Greulich y Pyle26, evaluada por un solo radiologo infantil ciego para los diagnosticos de los ninos y luego confirmada por cada medico tratante. Todos los pacientes que mostraron evidencia de telar. quia o volumen testicular mayor a 3 cc fueron evaluados para descartar la presencia de pubertad precoz, realizandose determinaciones de testosterona en varones y estradiol en ninas y un test con GnRH nativo con medicion seriada de gonadotropinas (LH y FSH). Todos los ninos que presentaban evidencias de desarrollo puberal al momento de la primera evaluacion, habian iniciado el desarrollo con la presencia de vello pubico, siendo este su motivo de consulta.

Los pacientes se clasificaron de acuerdo al examen fisico, niveles hormonales, edad osea y seguimiento en los cuatro grupos siguientes: pubarquia precoz idiopatica (PPI; niveles hormonales normales prepuberales), adrenarquia exagerada (AE; niveles de DHEAS dentro de valores segun desarrollo puberal27), pubertad precoz central (PPC; niveles de LH estimulados en el test de GnRH mayor o igual a 6 uUI/ml28 y una ecografia pelviana que demostro volumenes ovaricos mayores a 2 cc, aceleracion de la velocidad de crecimiento y avance en la edad osea y como sugerentes de hiperplasia suprarrenal no clasica (HSCNC; niveles de 17OHP post-ACTH mayores a 10 ng/ml)22,23.

Examenes hormonales.

Todas las muestras de sangre fueron tomadas y medidas en los laboratorios de las Clinicas Santa Maria y Las Condes. Los niveles sericos de 17OHP, DHEA-S, testosterona y estradiol se determinaron por RIAs con uniones especificas competitivas y LH y FSH, por ensayos inmunorradiometricos, con kits de Diagnostic System Laboratories (Webster, TX). Los coeficientes de variacion intraensayo fueron 4,2% para 17OHP, 3,5% para DHEA-S, 5,1% para testosterona, 6,5% para LH y 3,6% para FSH y los coeficientes de variacion interensayo fueron 5,5%, 5,1%, 6,4%, 7,6% y 6,2%, respectivamente.

Estadistica.

El analisis estadistico se realizo con el programa SPSS 11.0 (Chicago, IL, USA) y los resultados se expresaron en promedio y error estandar de la media (EEM). La distribucion normal de las variables se evaluo con el test Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó t de Student para aquellas con distribución normal y test no paramétricos (Wilcoxon) para las variables sin esa distribución. Se realizaron correlaciones lineales y se obtuvieron los coeficientes de Pearson®.Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Se evaluaron 173 pacientes con pubarquia precoz y en todos ellos se registró la antropometría y examen físico. Fueron estudiados con exámenes de laboratorio y completaron al menos un año de seguimiento. Al momento de la consulta, 93% presentaba un estadio Tanner II para vello púbico y el 7% restante, estadio Tanner III. Setenta y nueve coma dos por ciento de los casos presentaba además olor axilar. La mayoría de los pacientes eran mujeres (91,3%) y su edad promedio en la primera evaluación fue significativamente menor que en los niños. El peso y longitud de nacimiento promedio del grupo total fue normal, sin diferencias entre ambos sexos (Tabla 1). De acuerdo al examen físico, niveles hormonales, edad ósea y el seguimiento (15-60 meses), 112 pacientes (64,7%; 105 mujeres) fueron clasificados como PPI, 16 casos (9,2%; 13 niñas) como AE, HSCNC en 16 casos (9,2%; 11 mujeres) y PPC en 29 casos (16,8%). El grupo de PPC eran todas de sexo femenino y presentaban telarquia al inicio de la evaluación, pero todas ellas habían iniciado su desarrollo con la aparición de vello púbico y ese fue su motivo de consulta. La edad, talla, puntaje z de IMC o ganancia de peso entre el nacimiento y el peso al momento de la primera evaluación, fue similar entre las cuatro categorías diagnósticas (Tabla 2). Ningún niño presentaba talla baja al momento de la consulta y 5,2% del grupo total evidenció una talla mayor a 2 DE para edad y sexo.

La edad ósea (EO) estuvo ligeramente acelerada en la mayoría de los pacientes (relación EO/edad cronológica 1,1 ± 0,01), independiente de su diagnóstico final. Sin embargo, sólo los pacientes con AE mostraron un avance significativo (Tabla 2), siendo llamativa la ausencia de adelanto en la EO en el grupo con PPC. En este último grupo, el diagnóstico de PPC se confirmó con los hallazgos clínicos y el test de GnRH que demostró activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.

Los niveles séricos de testosterona estuvieron levemente elevados en los cuatro grupos, pero normales para estadio Tanner II de vello púbico en ambos sexos. Los pacientes con AE exhibieron mayores niveles de DHEAS, resultado esperable de acuerdo a la definición (Tabla 3).

Se diagnosticó que 9,8% de los niños con PP nacieron PEG (peso de nacimiento 2.399,4 ± 74,4 gr y talla 47,0 ± 0,7 cm). Este grupo consultó a una edad promedio de 7,2 ± 0,4 años. Sus niveles de DHEAS (68,8 ± 12,2 ug/dl), testosterona (19,4 ± 2,7 ng/dl) y 17OHP (0,8 ± 0,2 ng/ml) fueron similares a los de los niños nacidos AEG (71,6 ± 4,7 ug/dl, 20,9 ± 2,2 ng/dl y 1,1 ± 0,3 ng/ml, respectivamente). El puntaje z para IMC en ellos fue similar al de los AEG o GEG; 0,6 ± 0,3 vs 0,9 ± 0,1 (p > 0,05), respectivamente y el cambio en el peso (en puntaje z) entre el nacimiento y la consulta fue 2,4 ± 0,2 (rango 1,3–3,6 DE), siendo mayor comparado con los niños nacidos AEG o GEG 1,1±0,1 DE (rango -1,3–3,6 DE) (p =0,038; Wilcoxon). Los pacientes con AE tuvieron un cambio de peso de 1,4 ± 0,2 DE durante el mismo periodo, similar a los otros pacientes, sin una correlación significativa entre la DHEAS y el cambio de peso en ese grupo, como tampoco en el grupo total. Su edad ósea no presentó un adelanto importante (edad ósea/edad cronológica fue 1,1 ± 0,02). Entre los niños PEG, doce casos fueron clasificados con PPI, dos de ellos con AE, 3 con PPC y ninguno con HSCNC. En los niños GEG y AEG la distribución entre las diferentes etiologías fue mayor sólo para la incidencia de HSCNC (10,3% vs 0% en los niños PEG).

Se diagnosticaron 16 niños con HSCNC, siendo los niveles de 17OHP tanto basales (5,4 ± 2,2 vs 0,5 ± 0,1 en PPC; 0,6 ± 0,1 en PPI y 0,7 ± 0,1 ng/ml en AE), como post ACTH (19,7 ± 7,9 vs 3,2 ± 0,6 en PPC; 3,8 ± 0,5 en PPI y 4,6 ± 1,1 ng/ml en AE), significativamente más altos en este grupo (p < 0,0001). El 12,1% de los niños que no presentaron HSCNC evidenciaron niveles basales de 17OHP entre 1 y 2,5 ng/ml, con niveles postACTH inferiores a 10 ng/ml. Fue posible estudiar las mutaciones del gen de la CYP21 en sólo doce de ellos, encontrándose mutaciones en 9 pacientes. En 6 casos, la técnica detectó una mutación heterocigota: Val282Leu y también se reportaron dos mutaciones homocigotas en 2 hermanos (una niña y un niño) Val282Leu/In2splice y una en una niña (Val282Leu/ Val282Leu). En el grupo de niños con HSCNC, 7 de ellos presentaron niveles de 17OHP post ACTH entre 10-15 ng/ ml y dentro de los que presentaron un estudio molecular heterocigoto, sólo uno de ellos (6,3%) presentó niveles en ese rango.

 

 

Discusión

Se presentan las características clínicas y el estudio hormonal de una cohorte de niños con PP con un seguimiento a corto plazo. El 64,7% de ellos fueron clasifi cados como PPI, 16,8% de los casos presentó una PPC, seguido de una proporción similar con AE y por último, HSCNC en 9,2% de los casos, sin diferencias entre los grupos en la antropometría al nacer ni al diagnóstico. Los niveles de testosterona fueron similares entre los grupos, la 17OHP basal y post ACTH fue signifi cativamente más alta en los niños con HSCNC y por defi nición, la DHEAS fue más alta en el grupo con AE, asociado a un ligero mayor avance de la EO.

La PP idiopática es una condición frecuente y la carga genética dada por la etnia probablemente influye en su manifestación, siendo más frecuente en niños de origen mediterráneo. Diversos mecanismos podrían contribuir a una mayor frecuencia de PP. En 181 mujeres españolas con PP, se observó en promedio un menor número de repeticiones CAG en el receptor de andrógenos comparado con niñas control29. Vottero reportó un menor número de repeticiones CAG y menor grado de metilación del gen del receptor de andrógenos en niñas con PP comparadas con niñas normales prepuberales y niñas con desarrollo mamario Tanner II, sugiriendo que la hipersensibilidad de los folículos pilosos a las hormonas esteroidales podría explicar la PP en este grupo30.

Se ha relacionado la insulina y los factores de crecimiento insulino-símiles y el eje GH/IGF-I como mediadores para el desarrollo de PP, al menos en niñas31,32. La disminución de la sensibilidad a insulina en los inicios de la pubertad podría modular la síntesis de andrógenos suprarrenales durante la transición entre la prepubertad tardía y pubertad temprana33. En casos de aumento de peso durante el período de adrenarquia fisiológica, un aumento de insulina podría contribuir a un incremento en la síntesis de andrógenos suprarrenales.

La enzima aromatasa cataliza la conversión de andró– genos a estrógenos y variaciones en su gen podrían contribuir al desarrollo de exceso de andrógenos y PP en mujeres. El haplotipo AGGG de la aromatasa (reduce su actividad enzimática), aumenta el riesgo de presentar PP, comparado con el haplotipo GAGG y durante el periodo postpuberal, ese mismo haplotipo se asocia con hiperandrogenismo ovárico funcional34.

Witchel encontró la presencia de múltiples variantes en la secuencia de cinco loci de susceptibilidad en dos genes de enzimas esteroidogénicas (21-hidroxilasa y 3betahidroxiesteroide deshidrogenada tipo 2 (HSD3B2)) y en IRS-1, GRL y ADRB3 en niños con PP y adolescentes con hiperandrogenismo35. En niñas con PP el haplotipo de la región promotora del gen de la insulina (insulin gene variable number of tandem repeat; VNTR), comparadas con niñas control, tiene una distribución similar. Sin embargo, los haplotipos I/I y I/III se han relacionado con un menor peso de nacimiento y sensibilidad a la insulina en pacientes con PP36. Otro mecanismo propuesto son las mutaciones en el gen de la HSD3B2. Sin embargo, estas mutaciones son infrecuentes y se caracterizan por niveles muy elevados de los precursores37. La actividad aumentada de las enzimas 5alfa-reductasa y 11beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, han sido descartadas como mecanismos capaces de explicar la presencia de PP38.

En 9,2% de nuestra cohorte se diagnosticó HSCNC secundaria a un defecto en la CYP21. Esta proporción es más baja que en otras series de países como Grecia: 45,8%39, Brasil: 21,4%40, EE.UU. de Norteamérica: 30%41, y España; 25%42, pero más alta comparada con una serie italiana: 5,8%43. Es importante destacar que esas diferentes proporciones pueden deberse al uso de diferentes métodos y criterios para definir el diagnóstico (bioquímico, genético e incluso el estado de portador).

Como método de tamizaje, una muestra de sangre matinal para medir 17OHP permite orientarse acerca del diagnóstico de HSCNC. En adultas que consultan por signos de hiperandrogenismo, niveles basales de 17OHP mayores a 1,7 ng/ml tienen sensibilidad de 100% y especificidad de 88,6% para el diagnóstico de HSCNC44. El nivel de 17OHP post-estímulo con ACTH, es otro criterio muy importante, de gran sensibilidad, aunque no definitivo. Considerando los elevados niveles de 17OHP de los niños con HSCNC comparado con el resto de los grupos, es llamativo observar ausencia de avance de edad ósea mayor en este grupo de pacientes con PP. Sin embargo, este hecho podría atribuirse a la consulta precoz dentro del desarrollo de la patología. En doce de los 16 pacientes afectados de nuestra serie, se realizó el estudio molecular y fue positivo en un alelo en 75% de ellos. La mayoría de los pacientes mostró ser heterocigotos para el gen de la CYP21. Sin embargo, en el rango de 17OHP estimulada entre 10 y 15 ng/ml podrían corresponder tanto a heterocigotos45 o a pacientes con HSCNC, lo que implica que el otro alelo probablemente tendría alguna mutación que no fue posible identificar con ese método. Esta baja tasa de detección en nuestros pacientes bioquímicamente afectados hace surgir la pregunta acerca de su carga genética étnica, la cual podría no ser representativa de la población chilena, ya que los dos centros analizados son privados, a los cuales asiste una población de nivel socioeconómico medio-alto, que posee una muy baja mezcla amerindia.

Respecto a la relación del peso de nacimiento y desarrollo de PP, 9,8% de los sujetos estudiados nació PEG, lo que correspondió casi exactamente a la defi nición utilizada (peso de nacimiento menor al percentil 10). En niños españoles y australianos esta condición se ha asociado con la elevación de DHEAS y PP5-10, siendo un hallazgo inconstante en otras poblaciones46,47. Probablemente no todos los niños PEG tienen mayor susceptibilidad a presentar una AE, pero en aquéllos con rápida ganancia de peso postnatal se ha observado una mayor secreción de andrógenos suprarrenales48. En nuestro estudio, la proporción de niños PEG dentro de los que presentaron PP, fue semejante a la de la población chilena y no mostraron diferentes niveles de DHEAS ni ganancia de peso, inclusive en los niños diagnosticados con AE.

En conclusión, la pubarquia precoz es una condición frecuente en niños y en la mayoría de los casos, es una condición benigna. Sin embargo, el hecho que 26% de los pacientes de nuestra muestra haya sido diagnosticado con alguna patología (PPC/HSCNC), que requirió terapia y seguimiento para evitar un impacto negativo en su evolución, sugiere que se realice una mínima evaluación no invasiva por especialista, en todos los niños con PP. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes nos permitirá confi rmar si existe asociación entre la PP, disminución de la sensibilidad a la insulina, síndrome metabólico e hiperandrogenismo ovárico.

 

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