Introducción

Hipopituitarismo es la incapacidad adenohipofisiaria, parcial o completa, para satisfacer las demandas fisiológicas de los distintos ejes hormonales regulados por la hipófisis. El diagnóstico se fundamenta con la medición de las hormonas hipofisiarias y de sus respectivas glándulas blanco1.

Su incidencia se estima en 4,2 casos por 100.000 habitantes y su prevalencia en 45 casos por 100.000 habitantes2; probablemente subestimado, ya que habitualmente no se considera la etiología traumática y se describen prevalencias hasta 35% en este contexto, siendo los ejes somato y gonadotropo los más frecuentemente afectados3.

Etiológicamente, el déficit de la función hipofisiaria pue-de corresponder a un trastorno primario de la pituitaria, del hipotálamo, o de ambos. Las causas más frecuentes son los tumores hipofisiarios o el daño derivado del tratamiento de éstos (76%), tumores no-hipofisiarios (13%), otras causas no tumorales (3%); y un 8% persiste como etiología desconocida4.

La RM selar con gadolinio es el examen de elección para evaluar a los pacientes con hipopituitarismo, ya que permite identificar la causa en la mayoría de los casos5,6. Habitualmente existe un correlato clínico imagenológico, pero cuando no existe una lesión visible, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico se hacen más complejos; y es el motivo de esta comunicación.

Presentamos dos pacientes con hipopituitarismo comprobado sin etiología identificable en las neuroimágenes. Discutimos las alternativas diagnósticas y el estudio en estos pacientes.

Caso clínico 1

Mujer de 59 años con cuatro meses de fatiga, mialgias, pérdida de fuerza de extremidades, voz traposa y marcha inestable. Un mes previo a la consulta fue sometida a procedimiento dental; evolucionando con náuseas, vómitos, diarrea, dolor en hipocondrio izquierdo, postración y baja de peso de 5 kg. Fue estudiada con endoscopía, colonoscopía y TAC de tórax, abdomen y pelvis, sin hallazgos significativos. Fue evaluada por neurólogo con TAC de cerebro sin contraste, en el cual presentaba una sospecha de crecimiento difuso de la hipófisis, derivándola para estudio. Al examen estaba normotensa, sin ortostatismo, pulso regular, somnolienta y decaída. Su facies no era característica, la piel estaba seca y con aumento del grosor del pelo pero sin hirsutismo, macroglosia, ni galactorrea. Sin alteraciones en el examen tiroideo, abdominal, ni neurológico. Se estudió con: Prolactina: 8,7 ng/mL (2,1-20 ng/mL), FSH: 9,2 mUI/mL (23-116 pg/mL), 17 βestradiol: 17 pg/mL (< 55 pg/mL), TSH: 0,89 uUI/mL (0,3- 4,2 uUI/mL), T4 libre: 0,44 ng/dL (0,93-1,7 ng/dl), cortisol 9:00 AM 2,0 ug/dL (6,4-15 ug/dL). Un nuevo cortisol 9:00 AM: 5,0 ug/dL con ACTH: 8,5 pg/mL (10-60 pg/mL) confirmó el hipocortisolismo central. Creatininemia, natremia y perfil hepático normales. La RM selar efectuada un mes después del TAC cerebral, mostró la hipófisis de tamaño y captación de gadolinio normales; con tallo hipofisiario y señal de la neurohipófisis sin alteraciones (Figura 1).

Se inició terapia de sustitución con cortisol y hormona tiroidea, obteniéndose la corrección paulatina de su sintomatología.

Figura 1. Resonancia magnética de silla turca con contraste con gadolinio. Se observa la glándula hipófisis de tamaño y captación del contraste normal. Tallo hipofisiario en línea media de aspecto normal.

Caso clínico 2

Mujer de 65 años con antecedentes de hipotiroidismo primario diagnosticado siete años antes, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia y artritis reumatoide inactiva, sin uso de corticoides. Consultó al servicio de urgencia por lipotimia. En la anamnesis remota destacaba meses de evolución de compromiso del estado general y mialgias. Al examen la paciente estaba normotensa, presentaba cejas ralas, sin hiperpigmentación cutánea. Exámenes mostraron hiponatremia de 129 mEq/L (135 -145 mEq/L), Potasio 3,9 mEq/L (3,5-5,0 mEq/L), Cloro 90 mEq/L (100-108 mEq/L), creatininemia 0,95 mg/dL (0,5-0,9 mg/dL). Se manejó con suero fisiológico endovenoso, corrigiéndose parcialmente la hiponatremia. El estudio hormonal demostró hipopituitarismo con cortisol 9:00 AM: < 1,0 ug/dL (6,4-15 ug/dL), IGF-1: 35 ng/mL (75-212 ng/mL), FSH: 1,3 mUI/mL (23-116,3 mUI/mL), TSH: 0,11 mUI/mL (0,3-4,2 mUI/mL), T4L: 0,44 (0,93- 1,7 ng/dL). La RM selar develó un aracnoidocele selar grado III con desplazamiento de la hipófisis hacia el piso selar, sin alteraciones en ésta ni en el tallo hipofisiario (Figura 2).

Figura 2. Resonancia magnética de silla turca con gadolinio. Se observa un aracnoidocele selar grado III con desplazamiento de la glándula hipofisiaria hacia el piso selar, sin nódulos identificables y con tallo hipofisiario sin alteraciones.

La terapia de sustitución con cortisol y hormona tiroidea llevó a la resolución paulatina de su sintomatología y a la corrección de la hiponatremia.

Discusión

El hipopituitarismo es un síndrome potencialmente letal por el hipocortisolismo que conlleva, con aumento del riesgo de presentar una crisis suprarrenal ante un retraso en el diagnóstico; y mayor mortalidad en comparación a individuos sanos pareados por edad y sexo4,7.

La forma de presentación es heterogénea y depende de múltiples factores como la edad de presentación, profundidad del déficit, extensión del compromiso selar y si incluye o no a la neurohipófisis. Respecto de la funcionalidad, en el caso de los adenomas hipofisiarios el compromiso de las tropinas es progresivo, siguiendo generalmente una secuencia de compromiso de los somatotropos, gonadotropos, y luego de corticotropos y tirotropos8. La hiperprolactinemia por desconexión hipotálamohipofisiaria es frecuente, y debe ser diferenciada de la producida directamente por un prolactinoma o un tumor somatotropo cosecretor9. Por el contrario, prolactinemias deprimidas son menos frecuentes y se asocian a un mal pronóstico de la funcionalidad adenohipofisiaria1.

La RM selar con gadolinio es el examen de elección6 para evaluar anatómicamente a estos pacientes. En el caso de los adenomas, permite diferenciar el tejido tumoral del tejido hipofisiario conservado, caracterizar la ubicación, eventual invasión y compromiso de estructuras selares que puedan explicar elementos de la clínica.

Presentaciones inhabituales como es el compromiso de ejes sin el orden descrito previamente, aparición de diabetes insípida o ausencia de imágenes radiológicas positivas crean un problema clínico que esta presentación pretende abordar.

Un estudio retrospectivo10 mostró que de 230 pacientes con hipopituitarismo, un 9% tenía imágenes selares normales. De este grupo, la mayoría presentaba diabetes insípida en el contexto de hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, traumatismo encéfalocraneano o meningitis; en un grupo menor se identificó la neurosarcoidosis o la hemocromatosis como etiología. En dos casos en que no se pudo identificar la causa, las imágenes persistieron normales en el seguimiento y no se justificó la realización de una biopsia transesfenoidal.

Nuestras dos pacientes no presentaban diabetes insípida, historia de enfermedad cerebrovascular ni cefalea brusca que hiciese plantear una apoplejía de un tumor hipofisiario. En el primer caso, debido a la corta evolución del cuadro, la ausencia de diabetes insípida y el eventual cambio entre las dos neuroimágenes con un mes de diferencia; es planteable una adenohipofisitis autoinmune, y mucho menos probable una secundaria a enfermedades infiltrativas. Sin embargo, es importante considerar que la disociación entre los hallazgos de la TAC de cerebro y la RM selar también puede ser explicada por la limitación de la primera para caracterizar apropiadamente la región selar6, dado los escasos cortes a nivel de la hipófisis y menor capacidad de contraste a tejidos blandos, tanto por la técnica como a que no se administró medio de contraste. Pese al desconocimiento de la etiología, la buena respuesta a la sustitución hormonal y la ausencia de una lesión en la RM no justifican actualmente el estudio histológico hipofisiario. La evolución clínica e imagenológica pudiese dar luces sobre la etiología y el carácter definitivo o transitorio del cuadro; e incluso evidenciar una lesión que a la fecha estuviese bajo el nivel de resolución de la RM, pero esta última posibilidad es descartable ya que una lesión tan mínima no explicaría un adenohipopituitarismo tan acentuado.

Con respecto al segundo caso, el aracnoidocele selar es una condición frecuente en la población, especialmente femenina, con una prevalencia de 5,5 a 23% en autopsias11.

Es un hallazgo esperable luego de una cirugía hipofisiaria o de una apoplejía de un macroadenoma; sin embargo, habitualmente se presenta como hallazgo imagenológico en un paciente que consulta por síntomas neurológicos, oftalmológicos o endocrinos (oligomenorrea en mujeres y disfunción sexual en hombres). La patogenia de estos casos “primarios” aún es controversial, y se han postulado múltiples hipótesis como hipoplasia congénita del diafragma selar, aumento crónico de la presión supraselar o cambios volumétricos de la hipófisis por embarazos, hipofisitis, etc. Los estadíos avanzados se asocian a un desplazamiento de la glándula hacia el piso selar y alteraciones en alguno de los ejes (hiperprolactinemia e insuficiencia somatotropa lo más frecuente); pero la frecuencia de adenohipopituitarismo es baja y se describe habitualmente en casos de aracnoidocele selar grado IV12 (Tabla 1) . Un estudio retrospectivo11 mostró que de 213 pacientes con silla turca vacía primaria, sólo el 9% tenía hipopituitarismo y el desarrollo de un nuevo déficit fue raro en el seguimiento. Con respecto a la evolución en las neuroimágenes, en un 73% los hallazgos persistieron estables, 10% presentó aumento del aracnoidocele y un 16% tuvo regresión parcial de éste.

En conclusión, se presentan dos casos de adenohipopituitarismo de reciente inicio, con neuroimágenes que no señalan alteraciones anatómicas que lo expliquen; pero dadas las condiciones y respuestas al tratamiento, éticamente no es sustentable realizar un estudio histológico actualmente. En base a los datos ya expuestos, parece razonable realizar un seguimiento funcional e imagenológico ya que ante la ausencia de lesión anatómica, el carácter permanente de la insuficiencia hipofisiaria no puede ser asegurado. De hecho, en un caso presentado de insuficiencia corticotropa aislada sin causa explicatoria13, ésta resultó ser transitoria luego de siete años de seguimiento. También es relevante vigilar la eventual aparición de diabetes insípida, ya que es sugerente de ciertas patologías con pronóstico y tratamiento específicos.

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