Introducción

La encefalopatía respondedora a corticoides asociada a tiroiditis autoinmune (SREAT), antes llamada “encefalopatía de Hashimoto” fue descrita por primera vez en 19661. En adultos la prevalencia es de 2/100.000 habitantes2. En pediatría es una condición muy infrecuente y la información disponible proviene sólo de reporte de casos aislados. El diagnóstico se realiza con los siguientes criterios: a) encefalopatía con deterioro cognitivo agudo o subagudo con o sin manifestaciones neuropsiquiátricas (alucinaciones, paranoia, psicosis), convulsiones, déficit neurológico focal o distonías; b) niveles elevados de anticuerpos antitiroideos (AAT); c) ausencia de proceso infeccioso, tóxico, metabólico, neoplásico o autoinmune de otro origen y d) remisión de los síntomas luego de instaurada la terapia con glucocorticoides3,4. La fisiopatología de SREAT no ha sido aclarada completamente5. Hasta el 98% de los casos presentan un EEG anormal6. Los hallazgos de la RNM cerebral corresponden a anomalías inespecíficas en la sustancia blanca.

En pacientes adultos las secuelas son poco frecuentes, en pediatría se han reportado hasta un 25% de secuelas neurológicas a largo plazo7-8, por esta razón un diagnóstico y tratamiento oportuno podrían evitar complicaciones.

Hasta nuestro conocimiento, no existen reportes de SREAT en pacientes pediátricos chilenos. Describiremos 2 casos clínicos, sus características clínicas se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas, EEG e imágenes al momento del diagnóstico

Caso 1

Escolar de 8 años 6 meses. Antecedentes de retraso del desarrollo psicomotor leve y trastorno del lenguaje mixto. En control con neurología desde los 5 años 7 meses, por EEG que evidenció actividad epileptiforme se inició terapia anticonvulsivante y concomitantemente se realizaron exámenes de función tiroidea compatibles con tiroiditis de Hashimoto (Tabla 2) por lo que inició suplementación con levotiroxina 1,6 mcg/kg/día. A pesar de dichos tratamientos evolucionó con problemas conductuales (irritabilidad, “pataletas” y mal comportamiento), mioclonías cefálicas y dificultades en lenguaje verbal. Al examen físico, sólo destacaba tono muscular levemente disminuido e hiperlaxitud, tiroides de tamaño normal sin alteraciones. Estudio de laboratorio incluyó perfil bioquímico, hemograma y VHS con resultados normales, estudio líquido cefalorraquídeo (LCR) con proteínas 17 mg/ dL (normal:15-45 mg/dL) sin leucocitos, cultivo, bandas oligoclonales e inmunoglobulinas negativos, estudio inmunológico con ANA, perfil ENA, anti-DNA, factor von Willebrand, C3-C4, anticoagulante lúpico, anticuerpos antifosfolípidos normales y AAT elevados (Tabla 2). RNM cerebral mostró pequeño foco de hiperseñal cortico- subcortical frontal inferior derecho.

Considerando los cambios conductuales y teniendo confirmada una tiroiditis de Hashimoto, a los 6 años 8 meses se planteó el diagnóstico de SREAT e inició terapia con prednisona 1,5 mg/kg/día, con buena respuesta clínica: desaparecieron las crisis mioclónicas cefálicas, presentó mejoría en lenguaje y conducta y un nuevo electroencefalograma mostró disminución de descargas epileptógenas. Se suspendió prednisona a los 10 meses, un año posterior a la suspensión reaparecieron dificultades conductuales, descontrol de impulsos y aumento de los anticuerpos antiperoxidasa (Tabla 2), por lo que se planteó una recaída. El paciente se encuentra a la espera de reevaluación por neurología para definir necesidad de un nuevo curso de glucocorticoides.

Tabla 2. Exámenes de laboratorio

Caso 2

Escolar de sexo femenino, de 14 años 3 meses. Historia que comenzó a los 11 años 8 meses con hospitalización por compromiso de conciencia catalogado como “encefalitis” sin etiología precisada. Inició controles en neurología por temblor de extremidades y en psiquiatría por trastorno ansioso, además antecedente de hipotiroidismo diagnosticado a los 12 años, manejado con levotiroxina 2,5 mcg/kg/día pero sin controles. A los 12 años 7 meses y a los 12 años 8 meses se hospitalizó por estatus convulsivo, en la primera hospitalización con EEG que mostró actividad epileptiforme y se manejó con terapia anticonvulsivante. En la segunda presentó agitación psicomotora y mala conexión con el medio, con vídeo electroencefalograma normal se planteó un trastorno paroxístico no epiléptico, se suspendió anticonvulsivante e inició terapia con sertralina. A los 12 años 10 meses presentó cuadro caracterizado por malestar general, vómitos, compromiso de conciencia, distonías generalizadas y se hospitalizó por cuarta vez. Al examen físico destacaba compromiso cualitativo de conciencia, tono muscular aumentado y aumento de reflejos osteotendíneos. El EEG mostró lentitud generalizada sin actividad epileptiforme. Se realizó estudio con hemograma, VHS y perfil bioquímico normales, estudio LCR con leve aumento de proteínas 79 mg/ dL (15-45 mg/dL) sin leucocitos, PCR enterovirus, virus herpes simplex 1-2 y cultivo negativo, estudio de anticuerpos anti NMDA en el extranjero (cuyo resultado posterior fue negativo), exámenes de función tiroidea alterados con AAT elevados (Tabla 2), estudio inmunológico con ANCA, perfil ENA, factor reumatoídeo, PR3, MPO, factor von Willebrand, C3-C4, anti-DNA negativos, sólo ANA positivo (1/640), ceruloplasmina y estudio porfirinas en orina negativo. La RNM mostró una lesión bitalámica de características inflamatorias mayor a izquierda. Se planteó diagnóstico de SREAT y se inició terapia con metilprednisolona 30 mg/kg/día por 4 días, con respuesta parcial, persistió con episodios de confusión, labilidad emocional y bradipsíquica. Se agregó terapia de segunda línea con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) 2 g/kg en 2 días. Presentó franca mejoría, normalización del examen neurológico y psiquiátrico y es dada de alta con prednisona vía oral (1,5 mg/kg/día). Evolucionó asintomática hasta 7 meses posterior al alta cuando presentó nuevo cuadro de compromiso de conciencia y distonía. Se descartó etiología infecciosa SNC, pero presentó hiperproteinorraquia, EEG con disfunción lenta continua generalizada, RNM cerebral normal, estudio inmunológico negativo excepto ANA positivo 1/1.280 y anticuerpos antiperoxidasa elevados (Tabla 2). Recibió metilprednisolona por 5 días con pobre respuesta, se indicó IGIV durante 2 días con mejoría clínica completa. Al alta se mantiene con prednisona 0,5 mg/kg/día.

Discusión

La SREAT es una patología poco frecuente en pediatría, se han descrito menos de 50 casos, el de menor edad una niña de 2 años 10 meses9. Uno de nuestros pacientes es de sexo masculino, a diferencia de lo descrito en la literatura donde la mayoría pertenecen al sexo femenino7,10.

La fisiopatología no está completamente aclarada. Las hipótesis incluyen desarrollo de vasculitis cerebral, inflamación mediada por autoanticuerpos e hipoperfusión cerebral5. El rol de los AAT aún es controversial, en pacientes adultos se han encontrado AAT en LCR, los que no están presentes en controles11, además se ha demostrado una interacción entre estos anticuerpos y las neuronas12. Nuestros pacientes presentaron niveles elevados de AAT en sangre, sin embargo, no se midieron anticuerpos en LCR. En el caso de la paciente 2 el estudio de anticuerpos anti-NMDA fue negativo, lo que descartó el diagnóstico diferencial de encefalitis por anticuerpos anti-NMDA. Se han identificado anticuerpos contra un autoantígeno llamado α-enolasa13-14 presente en el endotelio vascular del cerebro, esto sugiere una vasculitis autoinmune y refleja disrupción de la microvasculatura cerebral. La medición de este autoanticuerpo no está disponible en Chile, pero podría representar una herramienta útil en el diagnóstico de esta patología.

Los síntomas presentes en nuestros pacientes corresponden a los descritos con mayor frecuencia en pediatría9,15: cambios conductuales, deterioro cognitivo y de rendimiento escolar, confusión, agitación, distonía y convulsiones. La presentación de los síntomas en ambos casos fue subaguda con un período de al menos un año entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico de SREAT, lo que refleja la baja sospecha de este cuadro clínico. La SREAT puede presentarse en pacientes eutiroideos, hipotiroideos e hipertiroideos, nuestros pacientes se encontraban hipotiroideos al momento de las primeras manifestaciones. La elevación de los AAT es un criterio diagnóstico, aunque no se ha demostrado asociación entre los niveles de anticuerpos y la severidad de la encefalopatia16. En ambos pacientes los AAT se encontraban elevados en la primera consulta, al momento de plantearse el diagnóstico de SREAT y durante las recaídas.

Un 60% de los pacientes con SREAT presentan elevación leve a moderada de proteínas en LCR17, hallazgo presente sólo en la paciente 2. En ambos pacientes el EEG se encontró alterado, la literatura describe un EEG anormal en la mayoría de los casos18 y cuyas principales alteraciónes son enlentecimiento generalizado o presencia de descargas epilépticas. Se describe que sólo un 50% de los pacientes presentan anomalías en la RNM17 cerebral, ambos casos tuvieron anomalías inespecíficas de la sustancia blanca, sin embargo, las neuroimágenes deben realizarse siempre para descartar otros diagnósticos diferenciales.

La mayoría de los reportes de SREAT describen una dramática respuesta3,5 al tratamiento con metilprednisolona endovenosa 1-2 g/día por 3-5 días o prednisona 1-2 mg/kg/día vía oral. En el caso 1 hubo remisión de los síntomas después de iniciada la terapia con corticoides, en la paciente 2 hubo una respuesta parcial, en estos casos las terapias de segunda línea sugeridas son: inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y plasmaféresis19-20. En nuestra paciente se utilizó IGIV obteniendo una respuesta favorable. Ambos pacientes recibieron terapia corticoidal de mantención, sin embargo, posterior a la suspensión, reaparecieron los síntomas, lo que asociado a un aumento en los niveles de AAT hacen sospechar una recaída, en adultos se han reportado recaídas hasta en un 60% de los casos3,7.

La SREAT es un diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas como convulsiones, encefalopatía de inicio agudo o subagudo y signos neuropsiquiátricos, que presenten niveles plasmáticos de AAT elevados y en quienes se hayan descartado otras etiologías. El tratamiento de primera línea es el uso de glucocorticoides sistémicos, en caso de no haber respuesta se recomienda utilizar IGIV o plasmaféresis. Se requieren estudios de seguimiento para evaluar el curso de la enfermedad y complicaciones a largo plazo en pacientes pediátricos.

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