Resumen
La presentación al Honorable Senado de la República
de un proyecto de ley sobre identidad de género involucra
aspectos médicos y legales que ameritaron una posición
de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
(SOCHED). Una comisión analizó la literatura disponible,
la experiencia clínica y conoció la posición de los
dirigentes de la Organización de Transexuales por la Dignidad
de la Diversidad (OTD).
SOCHED reconoce la compleja situación de las personas
cuya identidad de género no concuerda con su corporalidad
y el sexo civil asignado, impedidas de expresar
su identidad de género mediante su rol social, motivo de
exclusión y discriminación a solucionar por una de ley de
cambio de sexo civil. Las leyes internacionales sobre el
tema mayoritariamente establecen un protocolo médico
realizado por profesionales competentes, luego de lo cual
la justicia o el registro civil debe cambiar el sexo civil.
Discrepamos de este proyecto de ley en que:
- Excluye la participación del equipo de salud, impidiendo
diagnosticar: a) personas que por enfermedad siquiátrica
presentan una confusión de su identidad sexual;
b) portadores de un trastorno del desarrollo sexual en que
se altera intrauterinamente la diferenciación sexual, determinando
una mala asignación del sexo civil al nacer
o luego de una corrección quirúrgica. Deben ser tratadas
endocrinológicamente y/o quirúrgicamente, restableciendo
la concordancia entre biología e identidad de género y
realizando el cambio de sexo civil de acuerdo a su identidad
de género. Planteamos la necesidad que en equipo de
especialistas en salud mental y endocrinologìa realice una
evaluación que solucione este problema.
El transgénero es una persona mental y biológicamente
normal por lo cual una vez realizado el descarte médico
de los casos anteriormente citados, puede realizarse
el cambio de sexo civil presentando un informe de los
evaluadores que acredite su condición de transgénero. Si
desea la readecuación corporal, con esta evaluación debe
acceder a las prestaciones que la realicen.
- La ley debe garantizar que el sector público y privado
de salud financien el proceso de reasignación corporal.
- El niño transgénero antes de la pubertad puede
desistir de esta condición concordando espontáneamente
su identidad de género con su sexo civil y biología. Esto
hace desaconsejable cambia el sexo civil antes de la pubertad.
Rn este proceso se debe ofrecer, acompañamiento
y apoyo psicológico al niño y familia y en condiciones de
respeto a su identidad favorecer su inserción escolar.
Si al inicio de la pubertad persiste la condición de
trangénero debe iniciarse la etapa de terapia hormonal,
primero retardo del desarrollo puberal con la terapia
adecuada, luego administración de las hormonas correspondientes
a la identidad de género. Posteriormente a
los 18 años, si lo desea, se realiza la terapia quirúrgica
extirpando y/o remodelando los órganos genitales no deseados.
Introducción
El año 2013 las organizaciones que defienden los derechos
de las personas transgénero (antiguamente llamados
transexuales) y actualmente en la literatura médica
Trastorno de Identidad de Género (TIG), lograron la presentación
en el Parlamento (Senado) de un proyecto de
ley sobre identidad de género.
La ley persigue el objetivo de obtener el cambio de
nombre y sexo civil en las personas con TIG de masculino
a femenino o viceversa; no se pronuncia sobre el aspecto
médico de la readecuación corporal que incluye la terapia
endocrina en los casos que la persona con TIG desee
realizarla.
Si bien Chile fue uno de los primeros en Latinoamérica
en realizar una terapia completa de reasignación en
marzo de 1973, no ha existido legislación alguna y la formación
médica es absolutamente deficiente al respecto.
Existen leyes sobre reasignación de sexo desde la década
del 70` en países como Suecia, Holanda y desde los 80`en
Italia, España y otros.
El Dr. Enzo Devoto motivado por la presentación de
esta ley y la experiencia lograda en años de atención de
estas personas, además del contacto mantenido con dirigentes
de las organizaciones sociales impulsadoras del
proyecto de ley, solicitó a la directiva de la SOCHED que se pronunciara sobre el tema e interviniera en la discusión
parlamentaria.
La directiva de la SOCHED, entonces presidida por
el Dr. Gilberto González designó una comisión para que
redactara una ponencia para ser discutida.
La comisión fue coordinada por el Dr. Enzo Devoto
e integrada por los Drs. Patricio Michaud quien aportó la
visión bioética, Rafael Ríos quien organizó la atención en
el servicio público (Hospital San Borja), y los endocrinólogos
pediatras María Virginia Pérez y Alejandro Martínez.
Se estimó muy importante la participación de la endocrinología
pediátrica considerando que en el mundo es
un desafío emergente la atención de niños y adolescentes
con TIG.
La comisión revisó la literatura, se discutió las experiencias
personales y se entrevistó con el presidente de la
Organización por la Diversidad Sexual. El coordinador
fue recibido por el Sr. Senador Felipe Harboe, presidente
de la Comisión de Constitución del Senado, a quien se le
informó el interés de que la SOCHED pudiera realizar un
aporte en la discusión del proyecto de ley, petición que
fue acogida y programada para el 2015.
La comisión redactó dos documentos, el primero para
información del directorio sobre el tema planteando varios
aspectos: participación del endocrinólogo en TIG
ante el desafío del proyecto de ley; implementación de
la atención endocrina en el proceso de readecuación corporal
y sugiriendo incorporar la problemática del TIG a
la formación médica de pre y posgrado, especialmente al
subespecializarse en endocrinología. El segundo incluye
los puntos que deben integrar la ponencia a presentar por
la SOCHED en el Parlamento.
El primer documento fue discutido por el directorio
en la última parte del período de Dr. González y el segundo
fue entregado a nuestro actual presidente Dr. Jorge
Sapunar.
A continuación se presentan ambos documentos para
ser difundidos entre los miembros de la SOCHED.
Recomendaciones del comité designado
por SOCHED para emitir un informe
sobre la ley de cambio de sexo civil en
transgénero
- Apoyar una ley de Identidad de Género, que permita
el cambio de sexo civil en las personas con Trastornos
de Identidad de Género. Sugerimos que esta ley
también debe aplicarse cuando hay una incongruencia
entre la identidad de género y el sexo civil asignado erróneamente
al nacer por un sexo ambiguo (hoy llamados
trastornos del Desarrollo Sexual) o bien mal asignado a
consecuencia de un procedimiento médico quirúrgico.
Los Trastorno del Desarrollo sexual, llamado antiguamente
estados intersexuales, se producen por alteraciones
cromosómicas, hormonales o genéticas que afectan a la
diferenciación sexual, constituyen un problema médico
debiendo ser adecuadamente diagnosticada, tratadas hormonalmente
muchas de ellas de por vida y ser considerado
muy atentamente la asignación de sexo civil.
La legislación alemana recientemente dictamino que
en los Trastornos de Desarrollo Sexual, puede postergarse
la asignación masculino o femenino (colocando sexo X en
los documentos civiles), hasta que el trabajo conjunto de
la familia, equipo médico y la persona afectada, tomando
el tiempo necesario, decidan la asignación del sexo civil,
teniendo siempre en consideración el interés del niño.
- Respaldamos el derecho humano de la persona
Transgénero a solicitar el cambio de sexo civil, pues estamos
conscientes del dolor, exclusión y discriminación
que sufren en la sociedad civil, familia, establecimiento
educacional y medio laboral, pudiendo llegar a situaciones
tan lamentables como automutilación o suicidio.
Como endocrinólogos de acuerdo a las normas científicas
internacionales y a la legislación de muchos países,
tenemos la obligación de acompañarlos, jugando un rol
importante en el equipo tratante cuando decidan incorporarse
a un proceso de reasignación de sexo o readecuación
corporal. En dicho proceso se debe respetar la etapa hasta
la cual la persona decida llegar, por ejemplo no realizar
cirugía genital externa y, sí todos los procedimientos anteriores
a esta (apoyo psicológico, terapia hormonal, extirpación
de mama y genitales internos femeninos y otras
cirugías cosméticas).
- La persona con Trastorno de Identidad de Género,
es sana desde el punto de vista cromosómico, endocrinológico
y mental, solamente puede presentar sintomatología
de orden psíquico secundaria al sufrimiento que la
afecta por su condición (Disforia de género).
Sin embargo, debemos advertir que ocurre en la práctica
clínica, que una persona que no es transgénero, y está
afectada por una patología mental pueda solicitar acceder
a los beneficios de cambio de sexo civil, con las consecuencias
de todo tipo que esto puede provocar si no es
sometida a ninguna evaluación previa.
Igualmente una persona que sufre un trastorno del desarrollo
sexual a los que hemos hecho referencia, puede
presentar una incongruencia entre el sexo civil asignado
y su identidad de género, medicamente requiere ser diagnosticada
y tratada endocrinológicamente, sin perjuicio
de lograr el cambio del sexo civil mal asignado, sometiéndose
al procedimiento que la ley determine. Debe realizarse
el diagnóstico diferencial entre el trastorno de la
identidad de género en una persona transgénero y el que
afecta a una persona con Trastorno del Desarrollo Sexual.
La falta de tratamiento de un trastorno del Desarrollo sexual puede implicar riesgo vital por ejemplo insuficiencia
suprarrenal o desarrollo tumoral en gónadas de localización
intraabdominal.
- Para prevenir las situaciones mencionadas que
exponen a un riesgo a personas con trastornos mentales
que tienen un real problema de identidad de género y a
las portadoras de Trastornos del desarrollo sexual, sería
aconsejable se realizara una consejería o evaluación previo
al cambio de sexo civil.
Detectados los portadores de trastornos mentales o
del desarrollo gonadal deberían recibir la atención psiquiátrica
y/o endocrinológica según el caso. Esta consejería
no afectara en absoluto a que la persona transgénero
pueda obtener el cambio de su sexo civil, ya que
como se señaló no está en las situaciones explicadas
anteriormente.
Para las personas transgénero que decidan voluntariamente
realizar el proceso de reasignación corporal hormonal
y quirúrgico completo o parcial, de acuerdo a su
decisión, el resultado de esta consejería les debería permitir
ingresar en forma expedita a la atención por el equipo
de salud especializado, tanto en el sector público como
privado.
Hay que señalar que desde el punto de vista ético, las
personas son libres para gestionar su cuerpo, siempre que
ello no implique daños a terceros, esto forma parte de su
autonomía. Para que una persona pueda ejercer su autonomía
debe:
a) Ser libre de toda coacción.
b) Competente para tomar sus decisiones.
c) Debidamente informada.
Es recomendable que la persona antes de iniciar el
proceso de reasignación firme un consentimiento informado
sobre: ventajas, riesgos y limitaciones de acuerdo a
la tecnología actual del proceso de reasignación corporal.
Debe comprometerse a realizar la terapia y controles señalados
en un protocolo, dado que existen complicaciones
metabólicas, óseas, cardiovasculares, de trombosis venosa
o arterial y las oncológicas ya señaladas.
Antes de comenzar el proceso de reasignación deberá
ser informado el varón trans que debe mantener una terapia
hormonal con testosterona, por un largo período de
su vida, y la permanencia de mamas y órganos genitales
internos, conlleva un riego de cáncer en dichos órganos.
La mujer trans igualmente sometida por años a terapia
estrogénica deberá ser controlada periódicamente por el
riego de cáncer de mama. Debe recordársele que mantiene
su próstata, la que debe ser controlada durante el curso
de la vida.
Si la persona no acepta las recomendaciones quirúrgicas
señaladas, deberá realizar una declaración legal adicional
que ratifique su decisión y libere de responsabilidad
al equipo médico por las consecuencias para su salud
que dicha decisión podría implicar. Deberá estudiarse si
esta decisión podría ser utilizado por el sistema asegurador
privado para no cubrir las atenciones que se podrían
generar.
La cirugía de genitales externos deberá ser una opción
de la persona, tal como lo establece la ley española.
Se recomienda informar respecto a fertilidad futura a
objeto que la persona decida los pasos a seguir, antes de
iniciar la terapia hormonal.
La ley deberá establecer claramente el derecho a recibir
esta consejería y para quien lo requiera, el tratamiento
de reasignación en todas sus etapas, tanto en el sector
público como privado de salud. Deben implementarse los
cambios legales y reglamentarios, el financiamiento adecuado
y la organización de equipos en centros especializados
en determinadas zonas del país.
El sistema de seguro de salud privado no podrá alegar
preexistencia o exclusiones para realizar las atenciones
médicas y otras que el tratamiento de reasignación o readecuación
corporal implique.
- Todo endocrinólogo u otro profesional participante
además de la acogida y apoyo, debe informar claramente
en un ambiente de buena relación clínica y ausente
de todo paternalismo, de que se trata el proceso, alternativas,
que gana y que arriesga la persona, de manera
que la firma del consentimiento informado sea la etapa
final de este proceso de diálogo. Debe existir la apertura
para considerar el derecho de las personas de solicitar
otras opiniones médicas, de líderes religiosos y de cualquier
otra fuente, que permita que la persona tomándose
el tiempo que estime necesario, consulte para tomar su
decisión final.
Se sugiere se elabore un documento tipo para el consentimiento
informado y para respaldar las decisiones de
la persona (no aceptar bajo su responsabilidad cirugía de
mamas y genitales internos en el varón trans), para ser
utilizado en forma única en todo el país. Se sugiere adjuntarle
un anexo que detalle los riegos de cada etapa del
proceso de reasignación.
- Sugerencias para el Directorio a realizar a nivel
SOCHED:
- Coordinarse con otras Sociedades científicas que participen
en el equipo de salud, a objeto de actuar con un
criterio común y con protocolos que tengan respaldo
internacional.
- Considerando la deficiente formación en Medicina Sexual
que se recibe en pre grado y post grado, la comisión
de docencia debería estudiar cual es la situación
actual, para presentar sugerencias a la formación en
estos niveles, lo que facilitará la apertura y conocimiento
científico para enfrentar este y otros problemas.
Sería deseable que el programa de formación de nuestros
becados comenzara a introducir estos contenidos en
forma sistemática y a la brevedad posible.
- Ante nuestra falta de preparación para enfrentar responsablemente
esta situación en una consulta, es de
esperar que estas materias formen parte de nuestros
cursos y congresos para informar adecuadamente a los
socios y otros participantes.
La pronta formación mínima tiene carácter urgente
ya que muchos colegas están recibiendo consultas de
pacientes, frente a los cuales carecemos de una semiología
mínima para iniciar un diálogo en forma científica, y
otros médicos están siendo nominados para incorporarse
a equipos de atención sin tener la capacitación básica para
asumir responsablemente estas labores.
Una posibilidad práctica es organizar en el futuro mediato
un Simposio donde ojalá se logre una buena convocatoria
tanto de endocrinólogos infantiles como de adultos
siendo obligatoria para todos los colegas en formación
endocrinológica. Su objetivo más importante es reafirmar
el rol del endocrinólogo y ofrecerle una base de conocimientos
para comenzar a actuar responsable y eficazmente
en este campo.
Se sugiere que dicho Simposio cuente con la participación
de miembros de las sociedades científicas y profesionales
involucrados. Una realización coordinada y
promovida también con el Ministerio de Salud, debería
asegurar la participación de profesionales de los servicios
de todas las regiones.
Sería ideal contar con algunos invitados extranjeros
de alta experiencia en dicho Seminario o Curso.
Es posible que los laboratorios productores de estrógenos,
testosterona, antiandrógenos, agonistas del GNRH
y otros medicamentos a utilizar en la terapia endocrinológica,
pudieran colaborar en su financiamiento.
Esperamos que el Directorio de nuestra Sociedad tome
en consideración estas recomendaciones y los anexos que
se adjuntan, para tomar una posición oficial y participar
constructivamente en la discusión legislativa del proyecto
de ley.
Considerando que como Sociedad tenemos el precedente
histórico de dos ex presidentes de SOCHED Drs.
Julio Parada y Rafael Téllez, participantes en el equipo
que en marzo de 1973 realizó la primera reasignación de
sexo en Chile en el Hospital San Francisco de Borja ubicado
en esos años en la Alameda Bernardo O`Higgins.
Como sus continuadores en la endocrinología nacional no
podemos restarnos a enfrentar constructivamente el desafío
de los cambios legales en marcha.
Miembros de comité que elaboro estas recomendaciones:
Dra. Virginia Pérez, Dr. Patricio Michaud, Dr.
Alejandro Martínez, Dr. Rafael Ríos, Dr. Enzo Devoto
(coordinador).
Sugerencias de la sociedad chilena de
endocrinología y diabetes referente a
indicaciones a la ley de cambio de sexo
civil en transgénero
- Apoyamos se dicte una ley que regule el procedimiento
de obtener un cambio de nombre y sexo en las
personas Transgénero.
- Respaldamos el derecho humano de los solicitantes
de solicitarla para su plena realización como persona
humana y lograr su inclusión en nuestra sociedad, aliviando
su sufrimiento y exclusión.
- La experiencia clínica internacional y nacional demuestra
que puede requerir este cambio una persona que
a diferencia de la transgénero que es mental y endocrinológicamente
normal, no lo sea, por presentar un trastorno
mental que confunde su identidad o presentan enfermedad
endocrinológica que determino mala asignación del sexo
civil al nacer.
- Estas personas requieren ser detectadas para ser tratadas
tanto psiquiátricamente o endocrinológicamente y
sería inconveniente que solamente ante su solicitud se
procediera a realizar el cambio de sexo civil, con las consecuencias
legales, personales y familiares que se presenten
a futuro.
Proponemos que previo al cambio de sexo civil se
ofrezca tanto por parte del sector público como privado
de salud, una consejería que permita detectar estos casos
de anomalías mentales o endocrinológicas a objeto que
reciban su tratamiento específico.
Las personas transgénero son normales biológica y
mentalmente, una vez que esto esta refrendado deben si
lo solicitan, tener en el aspecto de salud garantizada la
terapia de reasignación corporal hormonal, psicosocial y
si lo requieren quirúrgica.
- En los últimos años a nivel mundial y también nacional
se están presentando cada vez más casos de niños o
púberes que manifiestan su incongruencia entre su identidad
de género, su biología y el rol social de género.
Muchos de estos casos manifestados ya en la infancia
deben ser acogidos, apoyados y acompañados durante
este proceso por la familia, escuela y profesionales especialistas.
Al llegar a la edad prepuberal o puberal inicial en muchos
de ellos desaparece la incongruencia entre la identidad
de género, la corporalidad, el rol social y su sexo
legal. Ante esta evidencia avalada por trabajos científicos
de seguimiento, no corresponde plantear el cambio de
sexo civil en la niñez ni antes del inicio de la pubertad.
Quienes llegados a la pubertad, ante los cambios iniciales
corporales de este período, agraven su sufrimiento,
y reafirmen la discordancia entre la identidad de género,
su biología y el rol social deben recibir atención médica.
Esta atención médica debe postergar la pubertad, aliviando
su disforia de género y permitiendo evaluar la
mantención de su deseo de reasignación. La terapia de
detener o retardar el desarrollo puberal es reversible, si la
persona desistiese de su reasignación, vuelve a reiniciarse
su desarrollo puberal correspondiente a su biología.
- En los casos que luego de un período de tiempo
persiste de deseo de reasignación, alrededor de los 15 ó 16
años y con el consentimiento informado que corresponda,
se puede iniciar el tratamiento con hormonas: testosterona
o estradiol y vivir en tiempo real su rol de género.
A la edad que concuerdan todos los protocolos internacionales
(mayor de 18 años) se puede recurrir a la cirugía,
respetando el nivel de esta hasta donde cada persona
desee llegar.
- El requerimiento legal existente en muchos países,
de cumplir la etapa quirúrgica para proceder solamente
al fin de todo el proceso a cambiar el sexo civil, debería
ser flexibilizado posibilitándolo a lo menos adelantarlo,
especialmente en el período de transición de los estudios
secundarios a los superiores o antes de ingresar al mundo
laboral.
- Respetamos la autonomía de las personas trans
que sólo deseen el cambio legal y cumplir el rol social
del género al cual pertenecen y no deseen la readecuación
física.
Quienes deseen participar en la reasignación corporal,
se someten a un tratamiento médico que debe ejecutarse:
a) En una persona que otorga su consentimiento informado.
b) De acuerdo a los protocolos internacionales por un
equipo profesional especializado y
c) Con el respaldo legal para su adecuada realización
y financiamiento tanto en el sector público como
privado de salud.
Santiago, 12 de agosto de 2014