Introducción

Los nódulos tiroideos son benignos en el 95% de los casos, solo el 5% corresponden a cáncer diferenciado.

La ecografía tiroidea es una herramienta indispensable en la búsqueda de elementos que orienten para la indicación de una punción tiroidea con aguja fina y catalogarlo dentro del sistema Bethesda.

El objetivo de este caso es reportar una mujer con hipertiroidismo (HT) y un nódulo hipercaptante en el centellograma que resultó ser un carcinoma diferenciado de tiroides (CDT).

Presentación del caso

Mujer, 23 años que refiere adelgazamiento, con dieta normocalórica, palpitaciones e insomnio, sin elementos de orbitopatía. Presentaba como antecedente, hipertiroidismo subclínico de un año de evolución, sin tratamiento (TSH < 0,01 μIU/mL (0,42 - 4,20), T3L 4,23 (2,0 - 4,4 pg/ml); T4L 1,42 (0,93 - 1,71 ng/dl). Niega ingesta de fármacos o tóxicos, no radiación de cabeza o cuello, ni antecedentes familiares de cáncer de tiroides. Al examen: peso 83 Kg, talla 163 cm, IMC: 31,8 kg/m2.

Cuello ancho y corto, tiroides de superficie irregular, se palpa nódulo tiroideo derecho de 3 cm, firme elástico y adenopatía yugulo carotidea (YC) derecha, firme, de 2 cm, no se adhiere a planos superficiales ni profundos. Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 90 ciclos por minutos. Valor de TSH < 0,01 μIU/ mL, con T3L y T4L normales.

Ecografía: tiroides levemente aumentada de tamaño a expensas del lóbulo derecho (LD), volumen 13.5cc, en tercio superior del LD, imagen nodular sólida, deforma los contornos glandulares, levemente hipoecoica y heterogénea mide 28x19x17mm, vascularización periférica con algunos vasos centrales, imágenes compatibles con microcalcificaciones. En sector IIa de cadena YC derecha, adenomegalia ovalada, con pérdida del hilio graso de 16 x 22 mm, con microcalcificaciones.

TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System): 4b. El centellograma tiroideo con 5mCi de 99mTc-Pertecneciato evidencia, a los 20 minutos, tiroides de situación habitual, aumentada de tamaño a expensas del LD, con distribución irregular del radio trazador, con área de mayor intensidad de captación en el tercio superior del LD y disminución de captación en todo el lóbulo izquierdo. En suma: nódulo hiperfuncionante del tercio superior del LD, (Figura 1). Se realiza punción con aguja fina (PAAF) del nódulo tiroideo: Bethesda VI y adenomegalia derecha que resulta ser reactiva, con tiroglobulina por lavado de 0,2 ng/ml.

Se procede a cirugía con escisión de adenopatía derecha para extemporánea, que informa metástasis de carcinoma papilar. Se decide tiroidectomía total con vaciamiento central y lateral derecho sin complicaciones (Figura 2).

 

La anatomía patológica informa carcinoma papilar en LD 25 mm de eje mayor, tipo clásico, intratiroideo que invade la cápsula sin evadirla; vaciamiento ganglionar: 9 ganglios metastásicos en sectores IIA, IIB y III de un total de 35 extraídos. El ganglio que se visualizó la ecografía como sospechoso y la PAAF fue negativo para malignidad, mostró un foco metastásico de 5mm de eje mayor. Se realizó dosis terapéutica de I 131 (130 mCi).

Discusión

Los nódulos tiroideos malignos representan el 4 a 6.5%, generalmente son eufuncionantes y aparecen como nódulos hipocaptantes o “fríos” en el centellograma. La hipercaptación de los nódulos tiroideos malignos es infrecuente1. La mayoría de los que se presentan como “calientes” en el centellograma son adenomas foliculares benignos. La prevalencia de carcinoma tiroideo asociado a hipertiroidismo y nódulo hiperfuncionante es debatida1,2,3,4. En una revisión de Mirfakhraee y cols.5, se encontró una prevalencia de malignidad en nódulos hiperfuncionantes que oscila de 0-12%, el promedio fue 3.1% y en otra realizada por Gabriele y cols., 1.65%2. La prevalencia de carcinomas de tiroides encontrados durante la cirugía en pacientes hipertiroideos varía ampliamente, hasta un 21.1%4.

Hay varios hallazgos ecográficos que son sospechosos de cáncer de tiroides (Tabla 1). La clínica de imagen de nuestro hospital utiliza el sistema de categorización ecográfico de nódulos tiroideos TI-RADS que fue propuesto por Horvath y cols en el año 2009 con el objetivo de poder diferenciar todo tipo de nódulos tiroideos en: benignos y malignos y así poder definir cuáles de éstos son electivos para biopsia o punción por aspiración de aguja fina, basado en la presencia de calcificaciones, vascularización, ecogenicidad y estructura del nódulo.

• TI-RADS 1: Tiroides normal con ausencia de lesiones focales.
• TI-RADS 2: Patrón notoriamente benigno (0% riesgo de malignidad).
• TI-RADS 3: Probablemente benigno (<5% riesgo de malignidad). No otorga puntos.
• TI-RADS 4: 4a: Identidad incierta (5-10% riesgo malignidad) 1 punto; 4b: sospechoso (10-50% riesgo malignidad) 2 puntos; 4c: Nódulo muy sospechoso (50-85% riesgo de malignidad) otorga 3 a 4 puntos en escala.
• TI-RADS 5: Probablemente malignos (>85% riesgo de malignidad) 5 o más puntos en la escala.
• TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción.

El valor predictivo de estas características varía ampliamente y no dependemos exclusivamente de la ecografía de la tiroides para diagnosticar el cáncer o para seleccionar pacientes para cirugía. Sin embargo, los resultados de la ecografía se pueden usar para seleccionar nódulos para la realización de PAAF y nuestra paciente presentó un TIRADS 4b, por lo cual se decidió puncionar pese a tener un valor de TSH suprimida (Tabla 2).

Todos los tipos histológicos de cáncer tiroideo pueden estar asociados con hipertiroidismo y el más frecuente es el carcinoma papilar. La asociación con carcinoma anaplásico y medular es excepcional6,7, esto también se explicaría debido a la baja incidencia de estos cánceres en general1,2,3.

La etiopatogenia de la asociación del carcinoma de tiroides e hipertiroidismo sigue siendo controvertida. Se han descrito tres circunstancias:
• Hipertiroidismo yuxtaneoplásico: el hipertiroidismo es causado por tejido tiroideo sano adyacente al carcinoma; es la situación más común. El tumor no es hiperfuncionante.
• Hipertiroidismo neoplásico: donde el hipertiroidismo está relacionado con la actividad funcional del carcinoma primario de tiroides o sus metástasis, son nódulos tóxicos malignos.
• Hipertiroidismo paraneoplásico: donde el hipertiroidismo puede estar relacionado con la secreción de una sustancia similar a la TSH por un tumor extratiroideo, como los tumores trofoblásticos. Esta sustancia es capaz de unirse al receptor de TSH e inducir la tirotoxicosis mediante la estimulación del tejido tiroideo normal8.

En esta paciente se plantea corresponda a un hipertiroidismo neoplásico dada la claridad en las imágenes expuestas de la hiperfuncionalidad del nódulo tiroideo y la confirmación histológica del carcinoma que coincide con ese único nódulo.

Con respecto a los nódulos hipercaptantes, se plantea que las mutaciones de los receptores de TSH y Ki-RAS juegan un papel importante en la hiperfuncionalidad de éstos y el proceso carcinogenético2. Pero, como se mencionaba, la patogenia del hipertiroidismo en asociación al cáncer de tiroides sigue sin estar clara y sugiere varios problemas fisiopatológicos4,9,10.

Si bien el diagnóstico pre quirúrgico de carcinoma papilar se realizó en el nódulo tiroideo, en la adenopatía que era de 2 cm, no pudo realizarse ni del punto de vista citológico ni por la medición de Tg por lavado. En gran parte puede explicarse porque la metástasis del cáncer papilar era tan solo de 5 mm, dentro de ese ganglio y efectivamente la aguja de la punción cayó en otro sitio fuera del componente metastásico. La anatomía patológica extemporánea permitió realizar el diagnóstico que ese ganglio presentaba células tiroideas y se realizó el vaciamiento ganglionar correspondiente.

El valor de la TSH sérica es un factor de riesgo independiente para predecir la malignidad en un nódulo tiroideo. En un estudio de 1.500 pacientes, la prevalencia de malignidad fue de 2.8 por ciento para aquellos con concentraciones séricas de TSH <0.4 mU/L12.

Los nódulos autónomos dan cuenta de sólo 5 a 10% de los nódulos palpables. Sólo se han encontrado unos pocos pacientes con nódulos autónomos y cáncer de tiroides13,14,15 y solo algunos de estos cánceres fueron agresivos16.

Además, en algunos de estos, el carcinoma estaba adyacente al nódulo autónomo en lugar de dentro de él4.

Conclusiones

La malignidad puede estar presente, incluso en nódulos hipercaptantes al centellograma y realizar un enfoque diagnóstico es de vital importancia para cualquier nódulo.

Si bien los carcinomas diferenciados de tiroides suelen ser hipocaptantes centellográficamente, hay casos como el analizado en que se presentan como hipercaptantes. Resaltamos el valor de la ecografía realizada en manos experimentadas en la orientación diagnóstica.

Referencias

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