Introducción

La ecografía tiroidea es la principal herramienta para diagnosticar y monitorizar nódulos tiroideos, siendo la presencia de microcalcificaciones un signo de malignidad, con una especificidad media del 85-95%1. Sin embargo, existen escasas publicaciones respecto a la asociación de cáncer de tiroides y microcalcificaciones en ausencia de nódulos identificables por ecografía tiroidea2,3,4,5,6.

Presentamos a continuación el caso de una mujer de 26 años con antecedente familiar de hipotiroidismo autoinmune materno, sin otros antecedentes personales de interés, que, tras hallazgo incidental de bocio, se describe en ecografía un tiroides con leve aumento de tamaño a expensas de lóbulo tiroideo derecho, con contorno irregular y alteración difusa de su ecogenicidad, con múltiples imágenes puntiformes hiperecogénicas compatibles con microcalcificaciones sin claro nódulo definido en su polo inferior (Figura 1A).

Figura 1: A. Ecografía con imagen de microcalcificaciones en lóbulo tiroideo derecho en ausencia de nódulo identificable (flecha negra). B. Pieza macroscópica de lóbulo tiroideo derecho identificado con tinta azul, donde se observa un nódulo blanquecino de bordes mal definidos de coloración blanco-amarillenta de 1,2 cm, localizado en polo inferior (flechas negras).

Analíticamente presentaba una función tiroidea normal (TSH 1,684μUI/mL, FT4 1,07ng/dL, FT3 2,92ng/dL) y anticuerpos anti-tiroideos positivos (anti-peroxidasa tiroidal 181,15UI/mL, anti-tiroglogulina 28,26UI/ mL).

Solicitamos punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión, con resultado Bethesda categoría V, sugestivo de cáncer de tiroides con fondo inflamatorio de tiroiditis. Tras dicho hallazgo, se decide realizar tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central.

En la pieza macroscópica se observó un nódulo de 1.2 cm localizado en polo inferior del lóbulo tiroideo derecho (Figura 1B). Tras el estudio histológico se diagnosticó de carcinoma papilar de tiroides variante clásica con metástasis ganglionares en dos de los siete ganglios linfáticos aislados p(T1bN1a).

Discusión

En una revisión sistemática, en las 5 publicaciones incluidas, la presencia de microcalcificaciones aisladas era muy poco prevalente (< 5%). Whittle et al, en un análisis retrospectivo a 5 años, describieron 21 casos (2%) con una edad media de 33,2 años, de los cuales 11 casos (52%) presentaron PAAF sugestiva de neoplasia, realizándose tiroidectomía total3. Todos excepto uno presentó evidencia de tiroiditis de Hashimoto, 6 fueron multifocales, 2 con extensión extratiroidea, y 7 con nódulos linfáticos positivos (yugular y central), de los cuales sólo un paciente presentó variante de células altas, y el resto cáncer papilar de tiroides convencional. También están descritos casos de cáncer de tiroides variante esclerosante difusa3,4. En un estudio similar realizado por Yoon’s et al se presentó una proporción de 0,08% pacientes con presencia de microcalcificaciones difusas, con una edad media de 37,5, y concluyeron que la PAAF tenía un rendimiento aceptable para el diagnóstico de malignidad en el caso de las microcalcificaciones aisladas5.

En otro artículo más reciente, se ha propuesto una clasificación de las microcalcificaciones en la glándula tiroidea en función de su distribución6. Tipo I: presencia de microcalcificaciones intranodulares. Tipo II: microcalcificaciones no sólo en el interior, sino también en los alrededores del nódulo sospechoso. Tipo III: microcalcificaciones en ausencia de nódulo tiroideo, subdividido en clase IIIa cuando la distribución de las microcalcificaciones es focal (ocupación de menos de 1/3 de un único lóbulo), el cual sería el caso de nuestra paciente, o clase IIIb, si presentan una distribución heterogénea. De un total de 358 pacientes, 12 (3,3%) fueron tipo IIIa, de las cuales 7 de ellos resultaron ser malignas. A tener en cuenta que todos los sujetos con microcalficaciones tipo IIIb, 19 pacientes (5,3%) fueron positivos para malignidad. La tiroiditis de Hashimoto fue más frecuente en las microcalcificaciones tipo III (51,6%), que en los tipos I y II, como ya se describía en previas publicaciones2,5.

A día de hoy, los estudios hasta el momento publicados sugieren que la presencia de microcalcificaciones en ausencia de nódulo tiroideo identificable debe considerarse un importante factor de riesgo de cáncer de tiroides, especialmente en gente joven, y en aquellas asentadas sobre una tiroiditis de Hashimoto, como es el caso de nuestra paciente. Por ende, resulta imperativo mantener una alta sospecha ante el hallazgo de este tipo de lesiones, recomendando una valoración exhaustiva de las mismas con la realización de una PAAF a todas las lesiones con dichas características.

Referencias

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management. Thyroid 2016; 26(1): 1-133.
2. Whittle C, García M, Horvath E, Slater J, Carrasco C. Thyroid Microcalcifications in the Absence of Identifiable Nodules and Their Association with Thyroid Cancer. J Ultrasound Med 2019; 38(1): 97-102.
3. Kwak JY, Kim E, Son EJ, et al. Manifested Solely as Microcalcifications on Sonography. 2007; 227-231.
4. Kwak JY, Kim EK, Hong SW, Moon HJ, Kim MJ, Son EJ, et at. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid gland: specimen radiographic features with histopathological correlation. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(5): 1491-1492.
5. Yoon JH, Kim EK, Son EJ, Moon HJ, Kwak JY. Diffuse microcalcifications only of the thyroid gland seen on ultrasound: Clinical implication and diagnostic approach. Ann Surg Oncol. 2011; 18(10): 2899-2906.
6. Ning CP, Ji QL, Fang SB, Wang HQ, Zhong YM, Niu HT. Distribution patterns of microcalcifications in suspected thyroid carcinoma: A classification method helpful for diagnosis. Eur Radiol. 2018; 28(6): 2612-2619.