Introducción

La diabetes mellitus (DM) tipo 2 es una comorbilidad frecuente en el paciente hospitalizado en Chile, afectando al 25% de éstos1. La American Diabetes Association (ADA) define hipoglicemia en pacientes diabéticos como glicemia menor o igual a 70 mg/ dl2,3, su incidencia varía entre 3-29%4, y recurre en más del 40% de los casos1.

Un evento hipoglicémico puede ser espontáneo, como predictor de severidad durante el curso de una enfermedad4, mientras que la hipoglicemia de origen iatrogénico se traduce en morbimortalidad intrahospitalaria5,6, ésta dependerá directamente del control glicémico que se le indique al paciente. Si bien no se ha podido determinar la meta glicémica para el paciente hospitalizado, controles intensivos (81-108 mg/dl) se asocian a hipoglicemias severas, respecto de un control convencional con metas glicémicas menores a 180 mg/dl (17% vs 4,2%)7, mientras que niveles extremos de glicemia aumentan la mortalidad y efectos clínicos adversos4,7-10,12,14-18.

Por el contrario, el logro de los objetivos glicémicos adecuados, mejora resultados como las tasas de morbimortalidad, duración en ventilación mecánica invasiva, necesidad de transfusión y duración de la estadía hospitalaria11.

Se ha reconocido gran cantidad de factores de riesgo para el desarrollo de hipoglicemia intrahospitalaria, éstos dependen del paciente, de la alimentación que recibe y de factores propios del equipo de salud. Entre los factores que involucran las características propias del paciente destaca la presencia de enfermedades de base (cáncer, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y enfermedad hepática), edad avanzada, diabetes de larga data, uso de hipoglicemiantes orales, corticoides, quinolonas u otros fármacos11, y el mal control metabólico previo. Respecto a factores nutricionales, se incluyen el saltarse comidas y el ayuno, tipo de régimen, la mala coordinación entre la comida, hemoglucotest y la administracion de insulina, malnutricion1,2,4, falla en la modificacion de la insulino terapia segun patrones de glicemia y errores en la escritura o lectura de indicaciones medicas, entre otros3, siendo las causas mas frecuentes, el no ajustar insulina o la disminucion en la ingesta1.

Los pilares fundamentales en el manejo de la hipoglicemia son evitar las fluctuaciones marcadas en la glicemia y la recurrencia del episodio1. Asi, para evitar las hipoglicemias iatrogenicas se debe realizar una historia detallada al ingreso, evaluacion con HbA1c, suspension de hipoglicemiantes orales y evaluacion del tratamiento insulinico en base al estado clinico del paciente al momento de la hospitalizacion. Durante la hospitalizacion se recomienda monitoreo constante, comunicacion entre el equipo de salud acerca de las indicaciones e insulinoterapia, aplicacion de protocolos ante hipoglicemia, y empleo de un sistema de registro de frecuencia y severidad de estas7.

Ademas ha observado que las modificaciones al tratamiento insulinico luego de una hipoglicemia es suboptima, el 60% de los pacientes sigue recibiendo la misma dosis de insulina despues de 24 h del episodio18.

El objetivo de este trabajo fue determinar el perfil de los pacientes diabeticos hospitalizados en los Servicios de Cirugia y Medicina de un hospital publico, que durante su estadia hospitalaria hayan presentado al menos un episodio de hipoglicemia, evaluar la forma de manejo del evento, modificaciones en las indicaciones medicas, y eventuales consecuencias derivadas de esta.

Materiales y Metodos

Estudio longitudinal, prospectivo de series de casos, de los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna y Cirugia del Hospital Gustavo Fricke, Vina del Mar, entre las fechas 10 de marzo y 10 de mayo del ano 2014, mayores de 15 anos, con el diagnostico de DM al ingreso o durante la hospitalizacion, y que hayan presentado al menos un episodio de hipoglicemia objetivado con medicion de glicemia capilar durante el periodo estudiado. Se excluyo a todo paciente sin diagnostico de DM o con diagnostico dudoso, pacientes con insulinoma u otras patologias que provoquen hipoglicemia.

Se definio hipoglicemia cuando la glicemia capilar y/o venosa fuera < 70 mg%.

Se elaboró un formulario de consentimiento informado con el fin de obtener los datos, a partir de la revision diaria de fichas clinicas, curvas de enfermeria y entrevistas cortas con los pacientes hospitalizados. Asi, se registraron variables como edad y sexo, anos desde el diagnostico de DM y tratamiento previo, comorbilidades, motivo de hospitalizacion y tiempo de estadia, control metabolico durante la hospitalizacion, episodios de hipoglicemia, complicaciones y manejo de esta. Todas estas variables fueron procesadas y analizadas a traves de MS Excel 2007R y Stata 10R.

Se utilizo frecuencia, porcentajes, mediana y rangos intercuartiles para el analisis de variables demograficas y clinicas, tambien se utilizo estadistica no parametrica, a traves de los test de U Mann-Whitney para variables cuantitativas, y el test de X1 para variables cualitativas, predefiniendose un valor de p = 0,05 como estadisticamente significativo.

Resultados

La poblacion estudiada estuvo compuesta por 47 pacientes, los datos demograficos se resumen en la Tabla 1. El 65,96% (n = 31) fueron mujeres, con una mediana de edad de 70 anos (RIQ 56-77), y el 55,32% (n = 26) estuvieron hospitalizados en el Servicio de Cirugia. El 95,74% (n = 45) de los pacientes eran DM tipo 2, y el 82,98% (n = 39) presento como comorbilidad mas frecuente la hipertension arterial, seguido por la enfermedad renal cronica (25,53%, n = 12). La mediana de los anos de DM fue de 10, similar en ambos servicios.

En el Servicio de Cirugia, el motivo de hospitalizacion mas frecuente fue la causa vascular en un 38,46% (n = 10), seguida por las causas digestivas en un 19,23% (n = 5); en el Servicio de Medicina, DM2 descompensada fue la causa más frecuente de hospitalización (19,05%, n = 4) (Tabla 1).

Tabla 1. Características de la población de pacientes hospitalizados con hipoglicemia

*Test U Mann-Whitney, **Test χ2.

La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial en un 82,98% (n = 39).

La mediana de años de enfermedad fue de 10 años (RIQ 4,5- 20), y durante la estadía se solicitó evaluación con hemoglobina glicosilada al 8,51% (n = 4) de los pacientes. El 87,23% (n = 41) de los pacientes se encontraba en tratamiento, ya sea con hipoglicemiantes orales, insulina o ambos. La complicación crónica más frecuente asociada a la DM fue la presencia de pie diabético en un 31,91% (n = 15). La neuropatía fue reportada e el 17% de los pacientes (n = 8).

Se pesquisaron 105 episodios de hipoglicemias durante el período estudiado. El 53,33% (n = 56) se pesquisaron en el Servicio de Cirugía, con un promedio de episodios de hipoglicemia por paciente de 2,21 (±1,68), 2,15 (±1,74) en Cirugía y 2,29 (±1,67) en Medicina.

La mayoría de los pacientes no presentaron síntomas (41,9%, n = 44) al momento del episodio, siendo la pesquisa por control en el 69,52% de los casos (n = 73). En el Servicio de Medicina existió aviso al médico del evento en un 51,02% (n = 25), con una diferencia significativa (p = 0,006) respecto del Servicio de Cirugía donde el aviso fue del 35,71% (n = 20). En el 49,52% (n = 52) de los casos, no existió una causa clara del episodio de hipoglicemia, mientras que en el 32,38% (n = 34) se debió a baja ingesta alimentaria.

Para el manejo del evento hipoglicémico, en el 43,81% de los episodios (n = 46) se utilizó suero glucosado endovenoso, y el 35,24% (n = 37) no recibió tratamiento. En el 43,81% (n = 46) no se tomaron medidas para evitar otra hipoglicemia, existiendo una diferencia significativa entre los dos servicios (p < 0,01), en Cirugía en el 60,71% de los casos (n = 34) no se cambiaron indicaciones posterior a la hipoglicemia.

Ante el primer o único episodio de hipoglicemia, se realizaron modificaciones al manejo de la diabetes en el 57,45% de los pacientes (n = 27), existiendo una diferencia significativa entre ambos servicios (p = 0,003). La relación entre el manejo luego de un primer o único episodio de hipoglicemia y el número de episodios de hipoglicemia por paciente no fue significativa (p = 0,498).

El 68,57% (n = 72) de los pacientes presentó complicaciones intrahospitalarias, principalmente de origen infeccioso 36,17%, n = 17) sin diferencia significativa entre ambos servicios. Existió una diferencia significativa entre el tiempo de estadía de ambos servicios (p = 0,01) (Tabla 2).

Tabla 2. Complicaciones intrahospitalarias de pacientes que presentaron ipoglicemias

*Test U Mann-Whitney, **Test χ2.

Discusión

Se observaron más episodios de hipoglicemia en el Servicio de Cirugía, siendo el número de episodios por paciente similar en ambos servicios analizados.

En un poco más de la mitad de los casos, los médicos tomaron medidas para prevenir un nuevo episodio de hipoglicemia, siendo esta conducta más frecuente que lo observado en la literatura revisada18. No obstante, destaca que esta situación se dio más en el Servicio de Medicina que en el de Cirugía, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos. Esta pobre respuesta médica para prevenir un nuevo episodio de hipoglicemia, pudo deberse a una escasa valoración de las implicancias de la hipoglicemia intrahospitalaria como una complicación aguda de la DM o a una inercia terapéutica. Pudo influir también en este resultado la escasa comunicación entre los médicos y los equipos de enfermería, así como, la presencia estable de un Equipo de Endocrinología en el Servicio de Medicina Interna, que realizó visitas semanales a los pacientes diabéticos con mal control metabólico intrahospitalario.

En casi la mitad de los casos, no fue posible identificar en los sistemas de registro utilizados la causa de la hipoglicemia. Dentro de las causas que se pudieron identificar, la principal de ellas tuvo relación con el ayuno o la baja ingesta de alimentos, mientras que la segunda más importante tuvo que ver con la dosis de insulina indicada o administrada. Estas dos situaciones pudieron estar relacionadas con un sistema de registro poco riguroso, así como con la falta de comunicación entre los médicos y los equipos de enfermería. Esta realidad coincide con la literatura consultada, en la que se establece que fallas en la modificación de la insulinoterapia según los patrones de glicemia, o errores en la lectura o escritura de las indicaciones médicas influyen en el desarrollo de un evento hipoglicémico1.

Las limitaciones de este estudio se relacionaron principalmente con el proceso de recolección de datos. Considerando que las dos herramientas utilizadas fueron la anamnesis y la revisión de fichas clínicas/curvas de enfermería, es importante destacar que no todos los pacientes fueron capaces de contribuir con una anamnesis confiable, ya fuera porque portaban un deterioro cognitivo previo a su hospitalización, o bien, porque dentro de la hospitalización cursaron con un deterioro agudo. Por otro lado, los registros médicos y de enfermería muchas veces se encontraron incompletos, faltando información sobre el manejo o la forma de pesquisa del evento hipoglicémico. En este sentido, debieron asumirse como ciertos algunos datos en relación a lo ya descrito, a partir de la interpretación personal por parte de los investigadores, de los hallazgos en las fichas clínicas/curvas de enfermería.

El breve tiempo de seguimiento de este estudio fue otra de las limitaciones con las que contó, pues determinó, en gran medida, el universo reducido con el que se realizó el análisis estadístico, y a partir del cual se extrajeron las conclusiones.

El 59,6% de los pacientes presentó complicaciones durante la hospitalización, pero éstas no pueden ser adjudicadas al evento hipoglicémico de acuerdo al diseño del estudio. Sin embargo, nos parece importante recalcar la importancia del adecuado abordaje terapéutico de estos eventos, considerando que la literatura señala que su ocurrencia aumenta los días de hospitalización, la morbilidad y la mortalidad, tanto intrahospitalaria, como a un año del egreso hospitalario2,3,7.

Las principales causas de la presencia de hipoglicemia pesquisadas en este estudio son prevenibles en su gran mayoría, de ahí la importancia de tener conciencia del riesgo potencial de ésta, para tomar las precauciones correspondientes.

Parece fundamental generar a futuro instancias de investigación que involucren a otros actores del equipo de salud, especialmente al equipo de enfermería, apuntando a establecer estrategias conjuntas de manejo del paciente diabético con el objetivo de disminuir el número de eventos hipoglicémicos en los pacientes hospitalizados.

En conclusión, en los Servicios clínicos de Medicina Interna y Cirugía del Hospital Dr. Gustavo Fricke, ocurrieron hipoglicemias que en la mayoría de los casos no conllevaron a que los médicos modifiquen su conducta terapéutica para evitar un nuevo episodio. No obstante, existió una diferencia estadísticamente significativa entre ambos servicios, evidenciándose que en el Servicio de Cirugía, fue más frecuente mantener las mismas indicaciones médicas durante las 24 h posteriores al evento hipoglicémico. Creemos que esta conducta puede cambiar, en beneficio de los pacientes diabéticos hospitalizados.

Referencias

1. Rojas L, Achurra P, Pino F, Ramírez P, Lopetegui M, Sanhueza A LM, et al. 2011. Diagnóstico y manejo de la hipoglicemia en adultos diabéticos hospitalizados: evaluación d e competencias en un equipo profesional multidisciplinario de sal ud. Rev Med Chile 139: 848-855.
2. Mezquita-Raya P, Reyes-García R, Moreno-Pérez O, Muñoz-Torres M, Merino-Torres JF, Gorgojo-Martínez JJ, et al. 2013. Position statement: hypoglycemia management in patients with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Nutr 60 (9): 517 e1-e18.
3. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, et al. 2013. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 36 (5): 1384-1395.
4. Carey M, Boucai L, Zonszein J. 2013. Impact of hypoglycemia in hospitalized patients. Curr Diab Rep 13 (1):107-1 13.
5. D’Ancona G, Bertuzzi F, Sacchi L, Pirone F, Stringi V, Arcadipane A, et al. 2011. Iatrogenic hypoglycemia secondary to tight glucose control is an independent determinant for mortali ty and cardiac morbidity. Eur J Cardiothorac Surg 40 (2): 360-366.
6. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. 2005. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 28 (5): 1245-1249.
7. Eiland L, Goldner W, Drincic A, Desouza C. 2014. Inpatient hypoglycemia: a challenge that must be addressed. Curr Diab Rep 14 (1): 445.
8. Kosiborod M, Inzucchi SE, Goyal A, Krumholz HM, Masoudi FA, Xiao L, et al. 2009. Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction. JAMA 301 (15): 1556-64.
9. Quilliam BJ, Simeone JC, Ozbay AB. 2011. Risk factors for hypoglycemia-related hospitalization in patients with type 2 diabetes: a nested case-control study. Clin Ther 33 (11): 1781-1791.
10. Kuppinger D, Hartl WH. 2013. In search of the perfect glucose concentration for hospitalized patients: a brief review of the metaanalyses. Nutrition 29 (5): 708-712.
11. Bellam H, Braithwaite SS. 2010. Hospital hypoglycemia: from observation to action. Insulin 5 (1): 16-36.
12. Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV, Greenwood B, Pendergrass ML. 2009. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabet es Care 32 (7): 1153-1157.
13. Nirantharakumar K, Marshall T, Kennedy A, Narendran P, Hemming K, Coleman JJ. 2012. Hypoglycaemia is associated with increased length of stay and mortality in people with diabetes who are hospitalized. Diabet Med 29 (12): e445-e448.
14. Khalid JM, Raluy-Callado M, Curtis BH, Boye KS, Maguire A, Reaney M. 2014. Rates and risk of hospitalisation among patients with type 2 diabetes: retrospective cohort study using the UK General Practice Research Database linked to English Hospital Episode Statistics. International Journal of Clinical Practice 68 (1): 40-48.
15. Jonsson L, Bolinder B, Lundkvist J. 2006. Cost of hypoglycemia in patients with Type 2 diabetes in Sweden. Value Health 9 (3): 193-198.
16. Gilet H, Gruenberger JB, Bader G, Viala-Danten M. 2012. Demonstrating the burden of hypoglycemia on patients quality of life in diabetes clinical trials: measurement considerations for hypoglycemia. Value Health 15 (8): 1036-1041.
17. Brod M, Christensen T, Thomsen TL, Bushnell DM. 2011. The impact of non-severe hypoglycemic events on work productivity and diabetes management. Value Health 14 (5): 665-671.
18. Garg R, Bhutani H, Jarry A, Pendergrass M. 2007. Provider response to insulin-induced hypoglycemia in hospitalized patients. J Hosp Med 2 (4): 258-60. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2015; 8 (4): 146-150.