Introducción

En las últimas décadas Chile se encuentra en una transición demográfica, aumentado la población de personas mayores de 65 años. Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas se estima que para el 2031 existan 102 personas mayores de 65 años y más, por cada 100 menores de 15 años1. Es por esto que resulta importante conocer la realidad nacional de la patología endocrinológica en este grupo etáreo2,3.

La tirotoxicosis es una condición caracterizada por un excesivo efecto de las hormonas tiroideas a nivel tisular. El hipertiroidismo es el cuadro resultante del exceso de síntesis de hormonas a nivel tiroideo. Por fines prácticos en este artículo se utilizará este último termino de manera indistinta.

El hipertiroidismo es una patología endocrinológica frecuente, con una prevalencia reportada en nuestro país de 1,2% de la población general y de 1,53% en adultos mayores de 65 años. La prevalencia es más alta en mujeres, llegando al 2,17% y en mujeres mayores de 65 años a alcanza un 2,46%4. Estos resultados son similares a lo descrito en la literatura internacional.

Respecto a la etiología, se ha descrito como la principal causa de hipertiroidismo en adultos mayores a la presencia de nódulos tiroideos autónomos, aunque la distribución depende del estatus de yodo de la población en estudio5. En zonas con deficiencia de yodo la patología nodular es la principal causa de hipertiroidismo, la cual disminuye en frecuencia luego de la aplicación de un programa nacional de yodación, disminuyendo la frecuencia de hipertiroidismo5,6. A pesar de esto el bocio multinodular hiperfuncionante y el adenoma tóxico permanecen como la causa más frecuente en las personas mayores5.

El hipertiroidismo en el adulto mayor puede manifestarse con síntomas inespecíficos, como anorexia, depresión, debilidad muscular o baja de peso, en ausencia de síntomas adrenérgicos clásicos como temblor, ansiedad y sudoración7,8,9. Este cuadro se ha denominado hipertiroidismo apático, el cual puede ser confundido con otras patologías o atribuido al envejecimiento per se, llevando a un retraso en el diagnóstico.

En personas mayores de 60 años el hipertiroidismo esta asociado a complicaciones severas y a un aumento en la mortalidad9,10. Las complicaciones cardiovasculares son más frecuentes en el adulto mayor, con un aumento en el riesgo de arritmias, infarto al miocardio, enfermedad tromboembólica y accidente cerebrovascular11. Particularmente existe un aumento en la fibrilación auricular (FA) con una frecuencia de 35% en mayores de 70 años en comparación al 2% en jóvenes7. El hipertiroidismo subclínico también se asocia a un aumento en el riesgo de FA12,13, aumentando también la mortalidad global y especialmente de causa cardiovascular14.

Además es conocido que el hipertiroidismo produce un aumento en el recambio óseo y una disminución de la densidad mineral ósea, particularmente en mujeres post menopausicas15. Esto aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas en este grupo etario, y este riesgo se eleva a mayor edad y a medida que aumenta el tiempo en que se mantenga la TSH baja16,17.

En este estudio caracterizamos la presentación clínica, etiología y el desarrollo de complicaciones en un grupo de pacientes adultos mayores que cursan con tirotoxicosis, evaluados en nuestro centro.

Pacientes y Método

Estudio de serie de casos retrospectiva. Se realiza revisión de fichas clínicas electrónicas de pacientes mayores de 65 años que se controlan en un hospital clínico universitario, con el diagnóstico de tirotoxicosis entre enero de 2012 y marzo de 2019. Para la inclusión de pacientes se evaluaron todos aquellos con el diagnóstico registrado como: tirotoxicosis, hipertiroidismo, bocio multinodular hiperfuncionante, adenoma tóxico y enfermedad de Graves.

Se evalúan variables demográficas, etiología, características clínicas, forma de presentación, comorbilidades, niveles de TSH, T4L, T3, la presencia de anticuerpo antireceptor de TSH (TRAb) y anticuerpos antitiroperoxidasa (TPO), la frecuencia de orbitopatía distiroidea (OD), el tratamiento efectuado y sus complicaciones. Se excluyen del análisis a pacientes con fichas clínicas incompletas. El diagnóstico etiológico fue definido por un médico especialista de acuerdo al cuadro clínico, ecografía tiroidea, captación de radioyodo y siendo confirmado por la presencia de TRAb positivos y/o cintigrama tiroideo compatible.

La descripción de la población se realizó por medio de frecuencias, se realizó cálculo de promedios o medianas en caso de que las variables no presentaran distribución normal y se calcula OR para la asociación de complicaciones según grupo etario mayor o menor de 75 años. Para el análisis se utiliza el programa estadístico STATA.

Resultados

Se revisaron fichas clínicas de 54 pacientes mayores de 65 años que se controlaron por tirotoxicosis en el periodo estudiado. Se excluyeron del análisis 4 pacientes por presentar datos incompletos en registro clínico. De los pacientes estudiados, el 80% (n=40) correspondían a sexo femenino y la mediana de edad fue de 71 años (rango 65-94 años), sin diferencias por género (p=0,61). Como se ve en la tabla 1, la etiología más frecuente fue Enfermedad de Graves (EG) en 64% (n=32), seguido por bocio multinodular hiperfuncionante (BMN) en 20% (n=10), adenoma tóxico en 10% (n=5) y por fármacos 6% (n=3).

En cuanto a la presentación clínica, un 30% (n=15) se manifestó con cuadro compatible con hipertiroidismo apático, con síntomas como baja de peso, deterioro cognitivo o patología cardiovascular aislada, sin exhibir síntomas clásicos de hipertiroidismo. Un 16% (n=8) de los pacientes presentaron FA y 14% (n=7) insuficiencia cardiaca (ICC). El 6% (n=3) presentó fractura osteoporótica. El 28% (n=14) fue diagnosticado durante una hospitalización o requirió ser hospitalizado durante los meses siguientes. De los pacientes con EG, un 28% presentó compromiso ocular clínicamente evidente. Al ser un estudio retrospectivo no todos los pacientes contaban con densitometría ósea, por lo que no fue posible analizar la frecuencia de osteoporosis.

En relación a las diferencias según rango de edad, en los pacientes mayores de 75 años, se encontró una mayor probabilidad de presentar hipertiroidismo apático (OR 5,1, IC95% 1,15-22,7), comparado con los menores de 75 años (Tabla 2). Además, se evidenció un aumento de las complicaciones de hipertiroidismo en este grupo etario, encontrándose todos los casos de FA en este grupo (n=9), una mayor frecuencia de ICC (23,5 vs 9%), pero no significativa estadísticamente (OR 3.1 IC95% 0,4-23 p=0,1). También se observaron más casos que requirieron de hospitalización (18,1 vs 47%) pero esta diferencia tampoco fue estadísticamente significativa (OR 4.0, IC95% 0.9-19.9 p=0.03). En el grupo de mayor edad se presentó el único caso de infarto a miocardio, el cual posteriormente fallece.

Respecto al tratamiento del hipertiroidismo según etiología, se encontró que en EG el 34% (n=19) recibió tratamiento con radioyodo, en el 12,5% (n=4) se realizó tiroidectomía y en los restantes se manejó exclusivamente con fármacos antitiroideos. Los pacientes con BMN hiperfuncionante y adenoma tóxico fueron tratados en su mayoría con radioyodo (78,6%) y el resto con tiroidectomía (21,4%).

Tabla 1. Causas de Hipertiroidismo en personas mayores.

*Total de la muestra n = 50

Tabla 2. Presentación clínica de los pacientes con hipertiroidismo según edad (Expresado en porcentaje).

Discusión

Este estudio incluye el mayor número de personas mayores de 65 años publicado en nuestro país. En Chile se realiza yodación de la sal como política de salud pública18. En la población general con suficiencia de yodo la principal causa de hipertiroidismo es la EG19. En el presente estudio también observamos que la EG fue la causa más frecuente de hipertiroidismo. Esto difiere con lo reportado en otras poblaciones con aporte suficiente de yodo, en donde a pesar de aumentar la frecuencia de EG, se mantiene la patología nodular autónoma como la primera causa de hipertiroidismo5.

Un porcentaje importante de nuestros pacientes se presentó con síntomas inespecíficos, lo que es compatible con el cuadro conocido como hipertiroidismo apático7,8,9. Esto fue más frecuente en mayores de 75 años, alguno de los cuales debutaron con complicaciones cardiovasculares. Esto es concordante con lo ya descrito en la literatura, donde se ha observado de manera consistente en los distintos reportes un aumento en el riesgo de FA, enfermedad tromboembólica, infarto al miocardio y muerte cardiovascular9,10. Estas complicaciones aumentan a mayor edad, y en el presente estudio todos los casos de FA se observaron en mayores de 75 años. A pesar de que encontramos más casos de ICC y hospitalizaciones, no se encontraron diferencias estadísticas probablemente por el tamaño insuficiente de la muestra.

Una limitación de nuestro estudio es que los datos se obtienen de manera retrospectiva, lo que puede producir pérdida de información. Por este motivo no fue posible establecer la frecuencia de osteoporosis, ya que no todos los pacientes contaban con una densitometría ósea. Además, existe un sesgo en nuestra población, al ser personas que se atienden en un hospital universitario, donde la población puede ser distinta a la población general.

Con nuestros resultados podemos concluir que la principal etiología en nuestro grupo fue la EG, dato que es relevante y que se debe confirmar con nuevos estudios. Además, en nuestra población se confirma que número importante de pacientes debutó sin síntomas clásicos de hipertiroidismo, principalmente los mayores de 75 años. Esto nos debe llevar a estar atentos a esta forma de presentación en personas mayores, particularmente considerando que ellos son los que tienen una mayor probabilidad de complicaciones.

Referencias

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