Introducción

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) representa una condición clínica heterogénea, con manifestaciones clínicas de gravedad variable. Durante los últimos años se ha hecho clara la asociación del cuadro con complicaciones metabólicas a largo plazo y por lo tanto, el objetivo de realizar el diagnóstico es permitir la detección de aquéllas pacientes cuyo cuadro se asocia a mayor riesgo en el futuro. A continuación se discutirán las controversias en el diagnóstico durante la adolescencia y algunos elementos que participan en el desarrollo de ésta enfermedad. Esta revisión corresponde a la presentación de la Sesión “Meet the Expert” efectuada en el Congreso Mundial de Endocrinología Infantil, efectuado en Nueva York entre el 9 y 12 de Septiembre de 2009, y titulado “PCOS Diagnostic and Developmental Issues”.

Existen tres clasificaciones diagnósticas de SOP publicadas para evaluar a la mujer adulta, que se describen detalladamente en la Tabla11-3. La primera y más conocida, conocida como NICHD, acepta el diagnóstico de SOP si existe en forma simultánea anovulación/oligomenorrea e hiperandrogenismo. Estos casos corresponden a las formas más graves, y a las pacientes que claramente tienen asociación con un mayor riesgo de complicaciones metabólicas en el futuro.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de Síndrome de Ovario Poliquístico según las diferentes clasificaciones publicadas
(Modificado de Codner E, Escobar-Morreale HF27

*Estas clasificaciones aceptan el uso de testosterona libre medida directamente por diálisis, o por métodos de cálculo a partir de la
testosterona total, SHBG y albúmina.

Posteriormente en el año 2004, se publicó la clasificación con los criterios de Rotterdam2 que incluyen la ecografía con morfología de ovario poliquístico (PCOM) como criterio diagnóstico. Este esquema exige presentar dos de tres criterios: hiperandrogenismo clínico/bioquímico; anovulación y ecografía de ovario poliquístico, y por lo tanto, clasifica como SOP a algunas pacientes sin hiperandrogenismo que presentan trastornos menstruales y ecografía alterada. Sin embargo, la discusión sobre si estos se asocian con morbilidad médica y corresponden realmente a SOP, aún continua5,6.

La Sociedad de Exceso de Andrógenos (AES) publicó el año 2006 una nueva clasificación que requiere la presencia de hiperandrogenismo clínico/bioquímico en conjunto con anovulación u ovario poliquístico a la ecografía para realizar el diagnóstico4. Esta Sociedad usó medicina basada en evidencias para identificar los elementos del cuadro que tienen relación con problemas metabólicos a largo plazo. Debido a que el factor más determinante en esta asociación es el hiperandrogenismo se consideró que para realizar el diagnóstico de SOP deben existir elementos clínicos o bioquímicos de exceso de andrógenos4. El uso de estas clasificaciones en adolescentes es aún más controvertido que en las mujeres adultas debido a las razones que se discutirán a continuación.

Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes

Hiperandrogenismo clínico. El hirsutismo es el más importante signo clínico a identificar en el hiperandrogenismo clínico y es aceptado por las tres clasificaciones de diagnósticos. El diagnóstico de hirsutismo generalmente se basa en una puntuación de Ferriman-Gallwey modificada superior a ocho5. Sin embargo, durante la segunda década de vida, este hallazgo al examen físico se puede encontrar en desarrollo y puntajes de Ferriman-Gallwey más bajos que ocho pueden ser patológicos en adolescentes. El componente étnico también influye en el punto de corte utilizado como patológico. Por ejemplo, un puntaje de 5 ó 6 puede ser francamente patológico en una niña chilena de 12 años6.

En mujeres adultas el acné es aceptado como elemento clínico de hiperandrogenismo, especialmente cuando es moderado o marcado, por las clasificaciones de Rotterdam y NICHD. La AES, en cambio, no lo considera como criterio diagnóstico de hiperandrogenismo debido a su mala correlación con hiperandrogenismo de laboratorio y su baja prevalencia en mujeres adultas con SOP7. En la adolescente, el acné, especialmente cuando tiene características inflamatorias o es persistente en el tiempo, es el signo más frecuente de hiperandrogenismo, pero formas leves de acné no deben ser consideradas patológicas durante esta etapa. El acné leve puede ser fisiológico durante este período, explicado en parte por los niveles más bajos de SHBG secundarios a la resistencia a la insulina fisiológica de la pubertad.

Hiperandrogenismo bioquímico. Las tres clasificaciones diagnósticas están de acuerdo en no exigir la presencia de hiperandrogenismo de laboratorio como elemento esencial para realizar el diagnóstico. A su vez, las tres clasificaciones están de acuerdo sobre la utilidad de medir testosterona total. Aunque, la testosterona libre es el andrógeno que con mayor frecuencia se encuentra elevado, la clasificación de Rotterdam y la AES desaconsejan la medición de testosterona libre por RIA o ELISA, y sugieren realizar el cálculo de andrógenos libres (índice de andrógenos libres o cálculo de testosterona libre), o la medición de la fracción libre de testosterona por diálisis.

Es difícil definir el punto de corte que determina el nivel para considerar elevada la testosterona durante la adolescencia. Los niveles de testosterona disminuyen con la edad8 y las adolescentes sanas pueden exhibir niveles plasmáticos de testosterona que se considerarían anormales durante otras etapas de la vida9. El índice de andrógenos libres durante el período peripuberal, en forma semejante a lo que ocurre con la testosterona total, es superior al observado en los adultos, debido a los niveles disminuidos de SHBG, que eleva la fracción de esteroides libres10.

Oligo/Anovulación. Las tres clasificaciones se basan en la presencia de oligo/anovulación como parte esencial del SOP, pero solamente la AES es clara en describir la forma en que este elemento se debe diagnosticar7. Ellos sugieren constatar la presencia de anovulación con dos ciclos con progesterona < 3-4 ng/mL en una muestra obtenida los días 20-22 del ciclo menstrual.

Los ciclos anovulatorios y los ciclos menstruales irregulares son fenómenos habituales durante los primeros años que siguen a la menarquía, y que se pueden prolongar hasta los cuatro o cinco años post-menarquia. Debido a esta razón la American Academy of Pediatrics realizó recomendaciones sobre la definición de trastornos menstruales (Tabla 2)11.

Nosotros estudiamos un grupo de adolescentes sanas y observamos un alto porcentaje de niñas que presentó al menos un ciclo con oligomenorrea durante un período de observación de seis meses, definido como ciclo con más de 45 días (Tabla 3)12. Estudios han demostrado que el largo promedio del ciclo menstrual es mayor los primeros años del ciclo, siendo en general de 32-34 días11,12. Por esta razón se debe ser cuidadoso en no usar los criterios de oligomenorrea de la mujer adulta.

Por otro lado, la presencia de anovulación es fisiológica durante esta etapa. Nosotros estudiamos la función ovulatoria en niñas uno, dos o tres años post-menarquia (Figura 1) y observamos que los ciclos ovulatorios aumentaron progresivamente, pero alcanzaron sólo al 45,7% de los ciclos durante el cuarto año post-menarquia13. Por estas razones los consensos de Rotterdam y de la Sociedad de Exceso de Andrógenos, que exigen determinar la presencia de anovulación con medición de progesterona en fase lútea, no deben ser utilizados durante los primeros cinco años postmenarquia.

Figura 1. Proporción de ciclos ovulatorios en un grupo de adolescentes sanas. Los resultados se presentan según tiempo transcurrido desde la menarquía. El número de ciclos estudiados se muestra bajo las barras13.

Morfología de ovario poliquístico. Existe una alta prevalencia de ovario poliquístico durante la adolescencia; entre un 30 y 50% de las adolescentes aparentemente sanas presentan este patrón ecográfico14,15. Esta prevalencia es semejante al 35% de ovario poliquístico ecográfico que se observa en adolescentes hiperandrogénicas16, por lo que la asociación de este hallazgo con patología ovárica o metabólica no es clara. Mortensen et al, describió algún grado de hiperandrogenismo ovárico en niñas con la presencia de este cuadro15.

Nosotros seguimos un grupo de adolescentes sanas, reclutadas en colegios, desde los dos a los cuatro años postmenarquia. Este grupo de niñas presentó ovario poliquístico ecográfico en un 38% y 31% a los dos y cuatro años post-menarquia, respectivamente. La concordancia entre los hallazgos ecográficos a los dos y cuatro años postmenarquia fue de 52,6% (p = 0,6), sugiriendo que este es un elemento inconstante en el tiempo. Además, la tasa de ovulación y los niveles hormonales fueron semejantes en las niñas con y sin ovario poliquístico14.

Fisiopatología y elementos del desarrollo del SOP

El SOP se debe a un trastorno intrínseco del ovario, con anormalidades de la foliculogénesis y aumento de la secreción de andrógenos, pero que se ve modulado por factores hormonales extrínsecos al ovario. El SOP se hace evidente clínicamente durante la adolescencia, pero existen evidencias que el inicio de la enfermedad ocurre durante la vida fetal y niñez. Factores tales como el bajo peso de nacimiento, ganancia rápida de peso durante los primeros años de vida, pubarquia prematura asociada a adrenarquia exagerada, aumento de la adiposidad central y signos de resistencia insulínica en la niñez son factores de riesgo para el desarrollo de un SOP durante la adolescencia17-19.

Los factores de riesgo de SOP se hacen más importantes cuando varios de ellos se presentan simultáneamente. Es así como Ibáñez et al, demostraron que cuando el bajo peso de nacimiento se asocia con pubarquia prematura y adrenarquia exagerada el riesgo de SOP es mayor que cuando existe uno de estos elementos en forma aislada20.

Las hijas de mujeres con SOP representan un grupo con alto riesgo de desarrollar esta condición. Sir-Petermann et al, demostraron que existe aumento de la hormona antimülleriana (AMH) desde la infancia y niñez en hijas de mujeres con SOP, sugiriendo que hay una alteración de la foliculogénesis desde una temprana edad21,22. Además, este mismo grupo ha demostrado que la resistencia a insulina y el aumento del volumen ovárico aparecen antes del inicio de la pubertad23,24, en cambio el hiperandrogenismo se hace evidente en los últimos momentos del inicio puberal25.

El hallazgo que la alteración de la foliculogénesis, la aparición de resistencia a insulina y el aumento de la adiposidad anteceden al hiperandrogenismo también se ha observado en niñas con diabetes mellitus tipo 1 en que el aumento de la AMH está presente aún antes de la pubertad. Es posible que los niveles anormales de insulina asociados al tratamiento de esta enfermedad estimulen al ovario en el crecimiento de folículos pequeños26.

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