Introducción

Los avances de la medicina, y específicamente los relacionados al cuidado neonatal, han favorecido un incremento de la proporción de niños prematuros (PT) de bajo y muy bajo peso (< 1.500 g) que sobreviven. Estos niños representan un notable desafío para las unidades de cuidado intensivo neonatal y sus pediatras en términos de permitir su sobrevida en buenas condiciones y de disminuir la incidencia de morbilidades crónicas asociadas. En las últimas décadas existe especial preocupación por los prematuros de muy bajo peso en cuanto el desarrollo neurológico, crecimiento longitudinal, sensibilidad a la insulina y composición corporal.

Desarrollo neuro-cognitivo

Estos niños prematuros tomados en conjunto tienen hasta 20% de alteraciones neurológicas asociadas. Entre ellas las más frecuentes son parálisis cerebral, hiperexcitabilidad, hipotonía, hipertonía, hipo e hipereflexia, hipo o hiperkinesia1-4.

Crecimiento longitudinal

El crecimiento lineal de estos niños se caracteriza por un período inicial de disminución de la velocidad de crecimiento del peso y la talla hasta los 3 meses de edad corregida lo que se ha denominado “preterm growth restrain”5; luego, un período de crecimiento compensatorio más prolongado que el de los niños de bajo peso apropiados para la edad gestacional (AEG) y un mayor porcentaje de bajo peso, especialmente en el género masculino. La circunferencia craneana tiende a recuperar su valor en desviaciones estándar sólo hasta el tercer mes de edad corregida, y en la mayoría su valor es menor que en cohortes de niños nacidos a término AEG3,6.

Sensibilidad a insulina

La asociación de bajo peso de nacimiento y disminución de la sensibilidad a insulina y enfermedad cardiovascular ha requerido especial atención en las últimas décadas7,8. Las observaciones iniciales fueron realizadas en estudios retrospectivos de hombres en la 6ª década de la vida en el Reino Unido, demostrando que un menor peso de nacimiento confería un mayor riesgo de síndrome metabólico. Posteriormente, estas observaciones fueron confirmadas en adultos jóvenes y niños de diferentes orígenes étnicos; sin embargo, muchos de esos estudios iniciales solo definían bajo peso de nacimiento como un peso < 2,5 kg sin hacer referencia a la edad gestacional ni al género. Creo importante en este punto hacer mención a la definición de la sensibilidad a insulina (SI); ella es una expresión que caracteriza la respuesta de los tejidos sensibles a los efectos metabólicos de la insulina endógena o exógena. La SI constituye un espectro, al igual que la secreción insulínica, en el mas amplio sentido, y existe un espectro “normal” así como respecto de la temperatura corporal, dentro del cual el metabolismo funciona óptimamente en varios tejidos.

En el consenso mundial sobre Resistencia Insulínica (RI), realizado en Paris el año 2009, próximo a ser publicado, acordamos que no existe un criterio universalmente aceptado y clínicamente útil que defina RI; tampoco contamos con un punto de corte bien diferenciado entre lo normal y lo anormal. Esto es especialmente válido en la niñez, donde no sólo existen diferentes ensayos, cada uno con valores completamente diferentes para la misma muestra, de acuerdo a su precisión, y la medición de péptidos símiles a insulina, y también la edad, estado puberal y género, todos ellos factores determinantes en la variación de la SI. De hecho, en la última definición acordada por la Fundación Internacional de Diabetes (IDF) para Síndrome Metabólico en la niñez y adultez su valor no se considera en la definición9.

El efecto del bajo peso de nacimiento y las enfermedades futuras ha sido principalmente explorado en recién nacidos a término10. En los prematuros el efecto del peso de nacimiento, independiente de la edad de gestación, no está tan claramente definido11,12. En los escasos estudios disponibles en que se evaluó este parámetro, en los primeros meses de vida se observa que los PT PEG son más resistentes a la insulina que los PTAEG13,14. Sin embargo, en la infancia existen dos estudios, donde se hallaron discordancias, probablemente por el tipo de población con la que se comparó y la metodología empleada11,12.

La discordancias incluyen el efecto del nacer adecuado o no a la edad de gestación, como aproximación al crecimiento intrauterino, entre adultos jóvenes nacidos prematuros respecto de individuos de la misma edad, pero nacidos a término PEG15-17.

La hipótesis usual propuesta para explicar el desarrollo de estas patologías postnatales asociadas al bajo peso de nacimiento (como una aproximación, no perfecta, a la restricción de crecimiento prenatal) se denomina “fenotipo hambriento”, en referencia a un mecanismo de adaptación a la malnutrición uterina18,19. Esta hipótesis posteriormente se modificó y se denominó “orígenes del desarrollo” que incluye las contribuciones adicionales de los patrones de crecimiento de la infancia. De esta forma, la hipótesis actual se ha preferido denominar “plasticidad del desarrollo” que conlleva el desarrollo de endocrinopatías postnatales donde un marcador clave es la disminución en la SI20.

Composición corporal

La composición corporal es un aspecto clave en la determinación de la SI. A mayor porcentaje de grasa la SI disminuye, especialmente cuando esta grasa se acumula a nivel visceral21.

Uno de los mecanismos propuestos para el generación o contribución a la disminución en la SI es el desarrollo de una composición corporal más adiposa en relación a la masa magra (aun sin obesidad). Este mecanismo fue demostrado en modelos animales22 y posteriormente en humanos nacidos de término PEG23.

En prematuros existen pocos estudios de composición corporal, pero ya hace una década se reportó la composición corporal de una cohorte de 125 RN PT < 1.750 g comparándola con la de RN de término. Se evidenció disminución de la masa magra desde la edad corregida de 40 semanas y aumento de masa grasa especialmente después de los 6 meses de vida, en ambos géneros24. En un estudio más reciente, Uthaya y cols. estudiaron la composición corporal en prematuros a la edad corregida de aproximadamente 38 semanas, medida por DEXA, y la distribución de grasa abdominal cuantificada por resonancia magnética nuclear. Los autores observaron que si bien a esta edad los prematuros eran mucho más livianos y cortos que los RN a término, existía una menor grasa abdominal total, la que en los prematuros era principalmente de ubicación intrabdominal25.

Considerando los aspectos patogénicos anteriormente enunciados de la disminución a la SI y las alteraciones de la composición corporal, factor éste que está adquiriendo cada vez más consistencia y peso como determinante de las patologías futuras, existe interés considerable en los patrones de crecimiento lineal y de peso de los prematuros como determinantes claves respecto del desarrollo de patología crónica del adulto.

La nutrición es un factor clave en relación al crecimiento y de esa forma podría ser un determinante importante en términos de riesgos. En estudios en animales (murinos) se ha observado que una dieta suplementada con aceite de pescado por 4 semanas (más aporte calórico total, pero en grasas esenciales polinsaturadas), produce menores incrementos de peso, de acumulación de grasa corporal y de contenido de triglicéridos hepáticos. El aceite de pescado inhibió la reducción postprandial habitual en la degradación de ácidos grasos y la síntesis de genes de triglicéridos, que normalmente ocurre en el estado postprandial. El efecto final se manifestó por disminución de la acumulación hepática de triglicéridos26. Este es un hallazgo muy interesante ya que no sólo modifica el peso, sino que la composición corporal.

La relación de la SI y la alimentación perinatal no está claramente establecida. Sin embargo, en un estudio de prematuros entre 4 y 6 años se observó que la disminución de la SI a esa edad se relacionaba inversamente con un mayor aporte de carbohidratos en el primer mes de vida y una mayor ganancia de peso en desviaciones estándar, desde su peso al nacer hasta el momento de la evaluación (4-10 años)27.

Dada la importancia del tipo de crecimiento postnatal en estos individuos se evaluó el efecto de suplementar la leche materna. Este protocolo fue realizado en Canadá, donde la lactancia materna es preservada en alto porcentaje en el período postnatal; se evalúo el impacto del uso de un fortificante multinutritivo (aumento del aporte de proteínas, Ca, Fe, Zn) de leche materna en prematuros (< 1.800 g) que recibían más del 80% de su alimento diario en esa forma, por 12 semanas después del alta. En el grupo intervenido se observó mayor largo, tendencia a mayor peso, y en aquellos nacidos con peso menor 1.250 g, mayor circunferencia craneana cuando eran comparados con los prematuros que no recibieron suplemento en su alimentación de leche materna. Los autores sugirieron que esta estrategia podría ser efectiva para paliar el déficit de nutrientes y pobre crecimiento característicos de esta etapa en los prematuros de muy bajo peso28. Dado estos resultados positivos en un estudio de mayor duración (12 meses), realizado en EEUU, donde es poco frecuente la lactancia materna, se compararon prematuros de muy bajo peso alimentados con formula estándar con otro grupo similar pero alimentado con fórmulas de prematuros (mayor aporte proteico, Ca, P, ácidos grasos esenciales, calorías). Aquellos prematuros alimentados con fórmula de prematuros eran mas livianos, y más cortos a los 2, 6 y 12 meses. Adicionalmente, este mismo grupo poseía menos masa grasa en su composición corporal29.

En Chile, a partir del año 2000 se estableció el programa de seguimiento de prematuros de muy bajo peso (< 1.500 g) en todas las unidades de neonatología pertenecientes al sistema de salud estatal (@ 80% de la población chilena). Este programa incluye un protocolo normativo específico de seguimiento y medidas uniformes de evaluación de los resultados para todas las unidades de neonatología del país. Este programa implica la evaluación mensual desde el alta hasta el primer año de edad corregida y luego cada 3 meses hasta el segundo año de vida y semestralmente hasta los 6 años. Así, también en Chile el servicio de salud provee de fórmulas lácteas gratuitas a los beneficiarios del sistema de salud pública. Recientemente, a partir de Noviembre del año 2003 las políticas de alimentación láctea de los prematuros fueron modificadas de tal forma que en aquellos prematuros con peso de nacimiento < 1.500 g o con edad gestacional menor a 32 semanas se aportara la fórmula de prematuro hasta los 6 meses de edad de gestación, y en aquellos lactantes nacidos con peso de nacimiento < 1.000 g y/o que requirieran oxígeno más de 28 días se entregaran estas fórmulas de prematuros hasta los 12 meses. Estas fórmulas de prematuros contienen un mayor aporte de calorías totales, proteínas y lípidos esenciales (ácidos grasos polinsaturados de cadena larga (PUFA, DHA) minerales y micronutrientes (Ca, P y Zinc). Previamente, hasta Noviembre de 2003, el PNAC proveía a todos los prematuros independientemente de su peso de nacimiento y/o edad de gestación, de la fórmula de término hasta los 6 meses de edad corregida y luego leche de vaca fortificada (Fe, Zn, Cu y ácido ascórbico) hasta los 12 meses de edad cronológica y sólo fórmula de prematuros hasta las 40 semanas de edad corregida o hasta alcanzar un peso de 3,5 kg (lo que ocurriese primero). Aprovechando los datos de estas cohortes inmediatamente consecutivas, de nivel socioeconómico similar, se realizó un proyecto FONIS evaluando el impacto de este cambio alimentario en el crecimiento longitudinal, SI y composición corporal.

En esta conferencia se presentaron los datos de la evaluación de sujetos dados de alta entre Agosto del 2002 a Julio 2003 (n = 529) y aquellos dados de alta 1 año después, entre Agosto 2004 y Julio del 2005 (n = 560). Durante los 2 años la adherencia al seguimiento y a los controles fue <90%. Las 2 cohortes (basal e “intervenida”) no diferían en peso de nacimiento, largo o circunferencia de cráneo, distribución por género y porcentaje de PEG. Al alta sólo un 14% en ambas cohortes recibía leche materna en forma exclusiva (> 80% de su alimentación). Ambos grupos de sujetos no difirieron en mortalidad pero tuvieron menos días de hospitalización en el primer año de vida y menos días de ventilación mecánica.

Se revisaron también curvas de crecimiento longitudinal y se hizo el análisis preliminar en peso, talla y peso/talla en toda la cohorte y también en forma separada por adecuación para la edad de gestación. Además, en un subgrupo representativo de los sujetos de cada grupo, se evalúo el efecto del cambio de nutrición en el primer año de vida en su composición corporal medida por DEXA y la SI evaluada con glicemia e insulinemia preprandial. Estos datos están actualmente en el proceso de preparación de un manuscrito.

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