Introducción

La disfunción eréctil (DE) es una manifestación común de la enfermedad cardiovascular (EC) y una importante causa de deterioro de la calidad de vida1. Se define como la incapacidad de mantener una erección peneana suficiente como para permitir una relación sexual satisfactoria2. Es una condición de alta prevalencia, que aumenta con la edad, estimándose que afecta a unos 100 millones de hombres en el mundo2 y a más del 52% de hombres entre 40 y 70 años de edad3, cifra que coincide con las estadísticas a nivel nacional, según un estudio realizado en Valparaíso en hombres entre 44 y 92 años4. Es un síntoma poco investigado en la consulta médica habitual, y que sin embargo, puede aportar gran información del riesgo cardiovascular y de la calidad de vida.

La EC se ha relacionado con DE debido a que comparten una fisiopatología común que es la disfunción endotelial4. La presencia de arterioesclerosis, ocasiona una disminución de la elasticidad y disfunción del endotelio5. Estudios prospectivos han revelado que hombres con DE tendrían mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares6-8.

Con el transcurso de los años ha aparecido mayor evidencia acerca de la DE como marcador de disfunción endotelial, pudiéndose considerar como una manifestación clínica que afecta a la circulación peneana de igual manera que la cardiopatía isquémica lo es para la circulación coronaria8. Según un estudio, más del 60% de los hombres con EC tienen antecedentes de DE9. Esto explicaría la asociación de la DE a un conjunto de factores de riesgo de enfermedad coronaria5.

Actualmente la DE es considerada como un factor predictor de cardiopatía coronaria9, sin embargo, aún no ha sido validado como tal. Esta asociación radica fundamentalmente en un factor anatómico. El diámetro de las arterias cavernosas es menor que el de las arterias coronarias, manifestándose el daño endotelial primero a nivel de arterias más pequeñas, en este caso, las arterias cavernosas, produciendo la DE9, antecediendo en 2 ó 3 años a las manifestaciones de cardiopatía isquémica. Por lo tanto, su detección podría permitir la adopción de medidas terapéuticas que pudieran prevenir las complicaciones cardiovasculares más graves5.

Un estudio inglés mostró que el 66% de los pacientes con EC tenía DE, la que se había manifestado en promedio 5 años antes del evento10. La alta prevalencia de DE en pacientes con diabetes y EC silente, sugiere que ante la presencia de DE debiera solicitarse un test de esfuerzo, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) adicional11. Por tanto, podríamos deducir que la detección de DE podría ser útil para identificar pacientes asintomáticos, en riesgo de sufrir algún evento coronario agudo. Así podríamos considerar a la DE "como el centinela del corazón y por ende del endotelio".

Dado lo planteado previamente, el propósito de este estudio fue caracterizar y evaluar a pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo (SCA) en el servicio de medicina (SM) o unidad de emergencia de adultos (UEA) del Hospital Gustavo Fricke (HGF), determinando si los pacientes con DE tuvieron más probabilidad de tener SCA, que los pacientes sin DE, independiente de los otros FRCV.

 

Sujetos y Métodos

Estudio de corte transversal con evaluación prospectiva de los pacientes.

Se incluyeron todos los pacientes hombres entre 40 y 70 años, hospitalizados en el SM o en UEA del HGF por SCA y sin SCA, desde agosto a octubre de 2010. Se excluyeron a los pacientes en diálisis (en que la DE podría deberse a múltiples causas), a los que no aportaban datos por cuadro de base (secuelas de traumatismo encéfalo craneano o accidente vascular encefálico) y a los que no deseaban participar en el estudio. Se asistió a la UEA y SM, de lunes a viernes, a las 7:30 AM en busca de los ingresados la tarde anterior y a las 02:00 PM en busca de los ingresados durante la mañana, de manera de incluir al 100% de los pacientes que cumplieran los criterios acordados. Previo a la entrevista, se solicitó consentimiento informado hablado y se revisó la ficha de ingreso para recopilación de datos. El estudio contó con la autorización de los jefes de servicio respectivos. La entrevista, constó de dos partes, una inicial en que se preguntaba por antecedentes personales, hábitos, comorbilidades y medicamentos en uso, y la segunda correspondiente a la encuesta de DE.

Para la inclusión de pacientes con SCA, se utilizó la definición de la American Heart Association que la define como constelación de síntomas atribuibles a isquemia del miocardio, que incluye infarto al miocardio con supradesnivel del ST, infarto al miocardio sin supradesnivel del ST y angina inestable12.

Se consignó motivo de consulta, estado civil, pareja actual y FRCV tradicional: edad, género, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura (CC), tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), años de DM2 y de HTA, perfil lipídico y/o dislipidemia y actividad física según criterios de Framingham13. El peso, la talla, IMC y CC fueron medidos por los investigadores. El perfil lipídico no se pudo consignar ya que la mayoría de los pacientes no lo tenían incluido en su ficha clínica. Además se consignaron otros antecedentes relevantes por su relación con la presencia de DE, tal como consumo de alcohol, drogas, medicamentos y antecedente de depresión.

Para medir la presencia de DE, se realizó el IIEF-514 (Índice internacional de la función eréctil-5), variante reducida del IIEF15 (Índice internacional de la función eréctil), validada, de alta sensibilidad y especificidad. Se trata de un cuestionario autoadministrado, de utilidad en atención primaria para screening y detección de severidad de la DE.

El tamaño muestral se calculó en base a una prevalencia de DE en los casos de un 66%12, y en los controles de un 52%3, con un odds ratio a detectar de 2,0, con una potencia de un 80%, y un alfa de 0,05, calculándose una muestra de 193 casos y 193 controles16.

Para la creación de la base de datos se utilizó el software Excel 2003. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata 10.0. Las variables se analizaron en base a frecuencias, porcentajes, promedios, y desviaciones estándar. Se comparó la información utilizando T de Student para variables continuas y prueba exacta de Fisher de 2 colas para variables categóricas. Se realizó una regresión logística para evaluar asociación entre SCA y DE, y así estimar riesgos. Para todos los análisis se consideró un valor p < 0,05 como significativo.

Resultados

En el período de observación, se pesquisaron 44 pacientes con SCA y 46 controles. De la muestra de 100 pacientes, 3 personas fueron excluidas por encontrarse en diálisis, otros 5 pacientes no pudieron ser encuestados porque eran portadores de accidente cerebro vascular secuelado, y 2 pacientes se rehusaron a participar, quedando una muestra de 90 personas. Las características generales de la población, se describen en las Tablas 1 y 2.

Tabla 1. Características generales de pacientes con SCA y sin SCA

HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus, SCA: Síndrome Coronario Agudo. (**) Comorbilidad cardiovascular: HTA, DM2, Obesidad.

Tabla 2. Características cuantitativas de pacientes con SCA y sin SCA

HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de cintura; SCA: Síndrome Coronario Agudo;
DS: Desviación Estándar; IC: Intervalo de Confianza. *Variables en las que se observó una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo casos
y el grupo control (p < 0,05).

Del total de 90 pacientes, 54 presentaron DE (60%); 34 (77,3%) del grupo con SCA versus 20 (43,5%) del grupo control (Tabla 3). La severidad de DE según el puntaje obtenido en IIEF-5 se describe en la Tabla 4.

Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre DE y SCA. Los pacientes con diagnóstico de DE tuvieron una probabilidad aumentada a 4,4 veces de presentar SCA (p = 0,0013 OR = 4,42; IC95%: 1,62-12,34), versus los pacientes sin DE. Por ende, los pacientes con SCA tuvieron un menor puntaje en IIEF-5 (p = 0,01 Media 18,32 vs 20,65).

Además se encontró asociación estadísticamente significativa entre las variables CC, menos años de DM2 (p = 0,009 Media 13,4 vs 6,35), paquete/año de tabaco y SCA. Pacientes con CC mayor a 94 cm tuvieron una probabilidad de tener SCA aumentada a 6 veces (p = 0,001; OR = 6,00 IC95%: 1,84-22,63) y pacientes con un índice paquetes/año de tabaco mayor a 20 presentaron una probabilidad aumentada a 10 veces de tener SCA (p = 0,04 OR: 10,0 IC: 1,22-453,28).

No se encontró asociación estadísticamente significativa entre edad, actividad física, alcohol, HTA y años desde el diagnóstico, depresión y SCA.

Discusión

En este grupo de pacientes estudiados, se confirmó la hipótesis de que aquellos con DE tuvieron más probabilidad de tener SCA que los pacientes sin DE.

En relación a las características generales de los pacientes estudiados, llamó la atención el alto porcentaje de DM tipo 2 en casos (29 pacientes, 65,9%) y controles (30 pacientes, 65,2%) lo cual fue notoriamente mayor a la prevalencia de DM tipo 2 en la población chilena, estimada en 17% en personas entre 45-64 años y 26% en mayores de 65 años17. Esto podría deberse a que el estudio se realizó en pacientes hospitalizados, en que la prevalencia de DM es mayor18 y que los casos eran pacientes de gran riesgo cardiovascular. Igualmente, la HTA se presentó en 42 pacientes (46,67%), cifra mayor a la prevalencia chilena, la cual se estima en 44%, en personas entre 45-64 años, según la Encuesta Nacional de Salud 2009-201019, probablemente por las mismas razones anteriores.

En relación al diagnóstico de DE, existió una mayor probabilidad de presentar SCA en este grupo de pacientes, aumentada a 4,4 veces. Lo anterior constituye un hallazgo de gran importancia clínica al considerar la DE como un marcador precoz de disfunción endotelial y por ende de manifestaciones cardiovasculares más graves y de riesgo vital, como el SCA. De esta forma, podrían adoptarse medidas terapéuticas y/o profilácticas que pudieran prevenir estos eventos ante la detección de DE.

Además, los pacientes con SCA tuvieron mayor CC, fumaban más paquetes año y tenían menos años de DM2 que los pacientes del grupo control. Esto último, se podría atribuir a la probabilidad de que los diabéticos diagnosticados recientemente podrían haber sido en realidad pacientes que presentaban peor control metabólico, y mayor riesgo cardiovascular. La asociación estadísticamente significativa entre tener una mayor CC y presentar un SCA, fue ampliamente revisada en el estudio INTERHEART de Latinoamérica20, hecho que podría deberse a que la disfunción endotelial está relacionada a la patogenia del síndrome metabólico, del que a su vez la CC juega un importante rol patogénico. Por tanto, sería una vez más la disfunción endotelial el punto de unión entre SCA y CC.

Dada la alta prevalencia de DE, se estimó un tamaño muestral de 193 casos y 193 controles. Esta cifra es considerablemente superior a la muestra de esta investigación, lo cual se explica por el acotado tiempo que se contó para el período de recolección de datos (3 meses). Sin embargo, creemos que esto no opaca la relevancia de los resultados encontrados, ya que al calcular el real poder estadístico con el n, el poder es de 92%, debido a que el Odds Ratio fue de 4,4, ya que las prevalencias de DE fueron mayores a las usadas para el cálculo del tamaño muestral, por lo que el estudio cuenta con poder suficiente para el análisis correcto de los datos.

En cuanto a la aplicación práctica del IIEF-5, llamó la atención de forma positiva la buena recepción por parte de los pacientes al preguntar por su vida sexual y validar la importancia del tema como parte de su salud. Sin embargo, dada la condición de encuesta autoaplicada, y el limitado nivel de comprensión de algunos pacientes, se hizo imperante la explicación de conceptos e incluso la aplicación de la encuesta por parte del encuestador en algunos casos, lo cual podría constituir un sesgo en nuestro estudio.

La DE es un síntoma poco evaluado y su búsqueda debiera ser parte de la práctica sistemática en las consultas de atención primaria y secundaria. Su valoración como manifestación clínica de daño endotelial y marcador de riesgo cardiovascular es escasa y muchas veces subestimada. Es necesario por tanto, que la historia clínica incluya no sólo aspectos médicos, sino que también sexuales y psicosociales, y en caso de sospecha de DE, sea posible la realización de pruebas de screening simples y de fácil aplicación como el IIEF-5. De esta manera, la pesquisa precoz de DE, no sólo se realiza con el fin de determinar el nivel de severidad y seleccionar el tratamiento más adecuado para el paciente, sino también para instaurar medidas de prevención para evitar eventos cardiovasculares, como el SCA, ya que como se ha mencionado, la DE y el SCA forman parte del mismo cuadro clínico, que es la disfunción endotelial.

En conclusión, se aporta una casuística nacional de pacientes hospitalizados, en la cual los pacientes con DE tuvieron más probabilidad de presentar SCA que los que no tenían esta manifestación. De lo anterior se desprende la importancia de preguntar en la práctica médica habitual por este síntoma, el cual no sólo refleja una patología de la esfera sexual, sino una manifestación más de la enfermedad ateroesclerótica.

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