Introducción

Las enfermedades autoinmunes resultan de la falla en la inducción o conservación del fenómeno de tolerancia, instaurándose respuestas inmunes contra antígenos propios (autoantígenos). La diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune órgano-específica caracterizada por la destrucción paulatina de las células β pancreáticas a través de mecanismos de necrosis o apoptosis mediado por células T reactivas1-3. En su etiología están involucrados factores genéticos y ambientales, que participan en el proceso inmunológico de destrucción celular4- 5.

Los pacientes con DM1 presentan una mayor frecuencia para desarrollar otras enfermedades de carácter autoinmune6. Entre ellas, la enfermedad celíaca (EC) un desorden sistémico mediado inmunológicamente, gatillado por la exposición al gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles7. Las presentaciones clínicas son variables, con predominio de manifestaciones digestivas o sin ellas, formas silentes, potenciales o latentes8. Se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas gluten-dependientes, anticuerpos anti-transglutaminasa (IgA-tTG) y anticuerpos anti-endomisio (EMA) positivos, perfil genético de riesgo (haplotipos HLA DQ2 y DQ8) y enteropatía con diferentes grados de infiltrado linfoplasmocitario y aplanamiento vellositario en la biopsia duodenal-yeyunal8,9. Existe amplia evidencia que muestra que entre los pacientes con DM1, la EC es varias veces más frecuente que en la población general, con frecuencias que van desde un 4,4% a un 11,1% 10,11.

Considerando el aumento en el diagnóstico de nuevos casos con DM1 en nuestro país12 y el mayor reporte de patologías gastrointestinales en la población, específicamente para EC como lo refleja la Encuesta Nacional de Salud 201013, el objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de anticuerpos característicos en la EC tales como anti-tTG y EMA en población pediátrica y adolescente con DM1 en la Región Metropolitana.

Pacientes y Métodos

Pacientes

Se evaluó una muestra de conveniencia formada por los pacientes reclutados prospectivamente entre los años 2008 al 2013. Se analizaron 410 muestras séricas de pacientes diagnosticados con DM1 antes de los 15 años, provenientes del Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI) de la Universidad de Chile. Los criterios de inclusión consideraron que el paciente no presentara otra patología autoinmune conocida y que recibieran terapia insulínica desde el momento del diagnóstico. La determinación de anticuerpos anti-tTG forma parte de un panel de anticuerpos característicos para diabetes (anti-GAD65 y anti-IA-2) que se realiza a los niños al momento del debut de DM1. El protocolo clínico de estas investigaciones forma parte del proyecto FONDECYT 1130240 y ha sido aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y por el Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Central (CEC), del Hospital San Borja Arriarán. Todos los padres y/o apoderados de los niños y adolescentes participantes firmaron un consentimiento informado antes de entrar al protocolo.

Se realizó una entrevista semi-estructurada a la madre del caso con DM1 en la que se registró la historia clínica, incluyendo lactancia materna efectiva, peso de nacimiento y edad gestacional, peso y talla al momento del diagnóstico, edad al diagnóstico de DM1 y presencia de cetoacidosis al momento del debut. Al final de la entrevista se obtuvo la muestra de 3 ml de sangre venosa para el análisis de anticuerpos. La recolección de datos fue realizada por una nutricionista, única encargada de esta actividad en la investigación. Los análisis serológicos de anticuerpos se realizaron entre la tercera y cuarta semana desde el debut, una vez que el paciente se encontraba estabilizado metabólicamente.

Determinación de anticuerpos anti-GAD y anti-IA-2

Los anticuerpos anti-GAD65 y anti-IA-2 fueron determinados mediante inmunoensayo enzimático (ELISA) con el uso de kits comerciales (Medizym® Diagnostic, Berlín, Alemania). La detección de anticuerpos se llevó a cabo de manera semi-cuantitativa tomando como referencia de positividad el valor de > 5 UI/mL para GAD65 y > 10 UI/mL para IA2, según la recomendación del fabricante. La sensibilidad y especificidad fue de 92,3%, 98,6% para anti-GAD65 y 85% y 98% para anti-IA-2. Todas las muestras fueron tratadas en duplicado y los valores detectados se encontraron dentro de los rangos esperados para un ELISA de acuerdo al programa DASP, Diabetes Antibody Standardization Program14.

Determinación de anticuerpos IgA-tTG y EMA

La determinación de anticuerpos IgA-tTG se realizó mediante un ensayo ELISA convencional (ALPCO Immunoassays, USA), cuyo rango de detección lineal va de 0 a 300 U/ml. El límite de detección para este ensayo es de 1 U/ml. El punto de corte recomendado por el fabricante para clasificar a los individuos como positivos fue > 15 U/ml. Las muestras fueron tratadas en duplicado. Se obtuvo un coeficiente de variación intra-ensayo de 1,9% e inter-ensayo de 2,8%. La determinación de EMA se realizó a través de inmuno-fluorescencia indirecta (IFI) utilizando el kit comercial (IMMCO Diagnostic, Irlanda), este ensayo se realizó sólo en aquellas muestras que fueron positivas para anti-tTG.

Análisis estadístico

Los datos se expresaron como media y desviación estándar. El perfil de anticuerpos positivos se expresó como porcentajes respecto de la muestra total. Se utilizaron test de comparaciones para analizar las diferentes frecuencias de anticuerpos anti-GAD y anti-IA-2 de acuerdo a la estratificación por el anticuerpo anti-tTG. Valores de p menores a 0,05 se consideraron significativos estadísticamente.

Resultados

La Tabla 1 muestra la distribución de los pacientes con DM1 estratificados según la presencia o ausencia de anticuerpos anti-tTG. Desde el punto de vista de los marcadores de enfermedad celíaca, 71 de las 410 muestras de sangre fueron IgA-tTG positivas (17,3%). El promedio de los títulos de IgA-tTG fue de 83,1 (16,7- 491,6) U/ml en las 71 muestras IgA-tTG positivas y de 10,1 (1,8-11,8) U/ml en el grupo con anti-tTG negativo (p < 0,01).

Los pacientes con DM1 cuyo perfil de anticuerpos anti- tTG fue positivo mostraron valores significativamente mayores de cetoacidosis (73,5% vs 61,2%, p < 0,05) y una mayor positividad del anticuerpo anti-IA-2 (71,4% vs 51,1%, p < 0,01).

En los casos anti-tTG positivos se analizó la presencia de anticuerpos EMA. De las 71 muestras positivas para tTG, 17 de ellas dieron valor positivo para EMA (23,9%).

Los pacientes (n = 17) fueron informados de estos resultados y se derivaron a servicio de gastroenterología. Un total de 12 pacientes continuó con el estudio de confirmación de posible EC, cinco de ellos rehusaron realizarse la biopsia intestinal. De los 12 pacientes con DM1 y sospecha de EC, se logró la confirmación de la enfermedad en 11 de ellos.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que en los pacientes con DM1, el porcentaje de anticuerpo IgA-tTG positivo fue considerablemente más elevado (17,3%) que los valores encontrados en la literatura (valor de 11%, según referencia 15). Una posibilidad en nuestra hipótesis de trabajo para explicar esta diferencia es que un alto porcentaje de las muestras (> 56%) fueron tomadas entre la segunda y tercera semana posterior al debut de DM1, y son estas muestras de la tercera semana las que mostraron mayor positividad en IgA-tTG (datos no mostrados). Esta idea es concordante con datos publicados que muestran durante el período del debut de DM1 que hay un aumento de la detección de anticuerpos para distintas enfermedades autoinmunes, como tiroiditis, EC, entre otras15-17.

A pesar de que utilizamos una técnica semi-cuantitativa, es posible separar a los pacientes a través de títulos relativos del anticuerpo anti-tTG, en este caso la presencia de mayores títulos se asoció a un perfil más agresivo del debut de diabetes (mayor cetoacidosis al debut). Todos los pacientes con doble patrón de anticuerpos positivo para EC fueron derivados a consulta con gastroenterólogo para estudio de biopsia. De los 17 pacientes con DM1 y serología positiva para EC, se confirmó el diagnóstico en 11 de ellos. De este modo considerando el total de la muestra analizada (n = 410), la frecuencia de EC confirmada en este grupo fue de 2,7%.

La prevalencia de la EC entre niños y adultos con DM1 reportada en la literatura varía según el país de estudio; datos procedentes del Reino Unido sugieren que ésta sería entre el 3,3 y 4,4%, respectivamente18. Sin embargo, las prevalencias de EC en grupos de población con DM1 varían drásticamente y de acuerdo al tipo de pesquisa realizado (tTG, tTG +EMA, etc.) mostrando variaciones que van desde un 4,4% hasta un 11,1% en población del norte de India19.

Las manifestaciones gastrointestinales de la EC son infrecuentes en los pacientes con DM1; la mayoría son asintomáticos o solamente presentan versiones suaves de los síntomas y ésta puede ser una de las razones para el sub-diagnóstico. Además, se ha descrito que los pacientes con DM1 pueden presentar síntomas extra-intestinales, como baja estatura, bajo IMC y retraso en el desarrollo puberal. A pesar de que las cifras de prevalencias descritas en la literatura sean variables, existe consenso entre los especialistas que los pacientes con DM1 constituyen un grupo de riesgo para el desarrollo de EC. Esto se ha traducido en la práctica en que en varios países a estos pacientes se les hace rutinariamente el rastreo de EC, práctica que debiéramos incorporar en nuestro medio. La literatura internacional indica que la EC es más prevalente en mujeres que en hombres con DM120, en nuestro caso no se observaron diferencias entre los casos diagnosticados.

En conclusión, este estudio corrobora que los pacientes con DM1 constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de EC, con valores de prevalencia mayores a los que se han descrito en la población general.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido financiado en la sección anticuerpos como parte del proyecto Fondecyt 1130240.

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