Introducción

La fibromialgia (FM) es una patología frecuente en la consulta reumatológica. Está caracterizada por dolor muscular crónico difuso, fatiga y discapacidad, afectando severamente la calidad de vida1. Su prevalencia alcanza al 2% de la población general, siendo más frecuente en mujeres2. A pesar que se han realizado múltiples estudios al respecto y planteado diversas teorías, la etiología de la FM es aún pobremente comprendida3. No existe un tratamiento específico para esta patología y su manejo es habitualmente complejo, requiriendo un equipo multidisciplinario y uso de terapia farmacológica asociada4. Es por esto que se requiere de nuevos estudios sobre su etiología y factores asociados para poder ofrecer en el futuro tratamientos más efectivos.

La vitamina D (VD) es conocida por su rol fundamental en la homeostasis del calcio y permitir la formación y mantención de la arquitectura ósea normal5. El descubrimiento de que la mayoría de los tejidos posee receptores para VD ha abierto un nuevo campo de investigación sobre las acciones no calcémicas de la VD, dentro de las que se incluyen efectos beneficiosos sobre la función muscular, la inmunidad y disminución del riesgo de cáncer5-11.

El método recomendado para cuantificar los niveles de vitamina D es a través de la medición de concentraciones plasmáticas de 25-OH vitamina D, que reflejan la reserva en el organismo mejor que las de 1,25-dihidroxivitamina D, debido a que ésta circula en concentraciones menores y tiene una vida media más corta. La Sociedad Americana de Endocrinología define como insuficiencia de VD a los niveles entre 21-29 ng/ml y deficiencia cuando se encuentran menores a 20 ng/ml12. Estos valores presentan fluctuaciones estacionales, siendo menores en invierno debido a la disminución de la exposición solar, que es la principal fuente de obtención de VD13. En nuestro país, sin embargo, no se encontró esta diferencia14. Existen reportes en distintas poblaciones, incluyendo América Latina y Chile, que muestran una alta prevalencia de hipovitaminosis D15-21.

El interés del estudio de los niveles de VD en pacientes con fibromialgia surge del rol de la VD en la función muscular. Se ha descrito la existencia de receptores de VD en el músculo estriado5. El déficit de VD se ha asociado a disminución de la fuerza muscular, que es reversible al corregir esta deficiencia5, y la hipovitaminosis VD se ha asociado a la presencia de dolor muscular difuso, siendo éste el síntoma principal de la fibromialgia. En un reporte de 150 pacientes jóvenes que consultaron por dolor músculo-esquelético no específico se encontró niveles deficitarios de VD en 93% de los pacientes, de los cuales un 28% presentaba valores severamente disminuidos22. Esta asociación fue planteada en un estudio poblacional en mujeres donde describen una alta frecuencia de dolor generalizado en correlación a niveles bajos de VD23.

El objetivo de este estudio es evaluar los niveles de VD en pacientes con el diagnóstico el de fibromialgia para objetivar si existe déficit de VD en este grupo.

Método

Estudio de casos prevalentes y controles pareados por edad y sexo. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años. Los casos fueron diagnosticados según los criterios para fibromialgia de la ACR1 y para cada caso se seleccionó un control sin esta patología. Se excluyeron en ambos grupos a aquellos con otras causas de dolor músculo-esquelético crónico y a aquellos que presentaran alguna condición que condicionara deficiencia de vitamina D, incluyendo los síndromes de malabsorción intestinal y utilización de fármacos.

Para el cálculo del tamaño muestral se consideran las siguientes variables: Una prevalencia de la deficiencia de VD en los controles de 18%, considerando los valores reportados en el grupo control por Plotnikoff22. Se estimó una diferencia de niveles de VD entre los dos grupos de 35% y se utilizó un poder de 0,08 con error alfa 0,05. Se obtiene un tamaño muestral de 34 personas por grupo.

A todos los participantes se les realizó una entrevista personal, incluyendo una encuesta nutricional y de exposición solar. Se aplicó la escala de dolor EVA a todos los participantes. Se realizó además un examen físico completo y posteriormente se realizó una medición de los niveles plasmáticos de 25-OH VD y en forma simultánea control de calcemia, fosfemia y PTH intacta en sangre venosa. Estas determinaciones fueron realizadas entre los meses de diciembre y marzo, periodo en el cual existe un mayor nivel de exposición solar. Se consideran como referencia para los niveles de VD las definiciones de la Sociedad Americana de Endocrinología12.

La determinación de PTH se realizó mediante técnica de quimioluminiscencia y para 25-OH VD por radioinmunoanálisis (RIA). Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico STATA 10. Se calculó promedios y medianas con su respectiva desviación estándar (DS). Los promedios se comparan usando X2 t-test para variables continuas y cálculo de Odds Ratio (OR). Se consideró significativo un valor de p menor a 0,05 o cuando el intervalo de confianza de OR no incluya el valor de 1.

A todos los pacientes que ingresaron al estudio se les solicitó el consentimiento informado y este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Resultados

Se incluyeron 39 pacientes en cada grupo, todas de sexo femenino. El promedio de edad fue de 46,33 años (DS 10,6) en las pacientes con FM y de 45,92 años (DS 11,9) en los controles, sin diferencias significativas (p = 0,87). En ambos grupos el IMC promedio fue de 26 kg/ m2. En cuanto a la presencia de obesidad, definida por IMC > 30 kg/m2, se encontró en 7 mujeres con FM y 8 controles, sin diferencias estadísticas. No se incluyeron en el estudio a sujetos con obesidad mórbida (Tabla 1). Sólo 3 participantes utilizaban suplementos con vitamina D en dosis de 400 UI al día, dos eran pacientes con FM y una en el grupo control.

Al preguntar por dolor crónico evaluado mediante la escala EVA, se encontró que las mujeres con FM tenían un EVA promedio de 7,4 (DS 1,40) y de 2,2 (DS 2,13) en el grupo control con p < 0,001.

Los niveles promedio de VD en las mujeres con FM fue 26,13 ng/ml (DS 8,3) y en los controles de 28,45 ng/ ml (DS 8,7) con p = 0,082, sin encontrarse diferencias significativas entre los grupos. Al considerar como nivel de corte el valor de 30 ng/dl, 29 pacientes con FM y 20 controles se encontraban bajo este nivel. Esta diferencia no fue significativa, ya que a pesar de presentar OR 2,75 con p = 0,35, el intervalo de confianza fue amplio (IC 95% 0,96-8,06). Tampoco se encontró diferencias al utilizar el punto de corte de 20 ng/dl con OR 0,6 (IC 95% 0,15-2,18) con p = 0,38. No encontramos pacientes con valores de VD menores a 10 ng/dl (Tabla 2).

Discusión

En la literatura los estudios sobre la asociación de VD y fibromialgia presentan resultados contradictorios. Mientras que un estudio realizado en mujeres premenopáusicas evidenció un déficit significativo de VD en pacientes con fibromialgia24, otros autores plantean lo opuesto27,28. Además existen reportes de una disminución en la densidad mineral ósea en los pacientes con fibromialgia, aunque no todos los estudios al respecto son concordantes24-26. Se ha descrito la asociación de niveles deficitarios de VD con la presencia de depresión y ansiedad en personas con fibromialgia29. Estos son problemas de relevancia debido a la alta prevalencia de patología psiquiátrica que este grupo presenta2. Dentro de los factores etiológicos que se han postulado, se encuentra la menor actividad física que desarrollan a causa del dolor y la fatiga. Esto podría asociarse a una menor exposición solar, lo que puede llevar a una disminución de la síntesis de VD y eventual osteomalacia2. En nuestro estudio no encontramos diferencias en los niveles de VD entre ambos grupos, tanto al considerar el promedio de niveles de VD, como al considerar distintos puntos de corte. Esto puede ser explicado porque en nuestra población existe un alto porcentaje de insuficiencia de vitamina D19-20, lo que se ve reflejado en que más de la mitad de las mujeres del grupo control presentaban niveles de vitamina D bajo 30. Otro factor a considerar es que las mediciones fueron realizadas en el periodo estival, pudiendo la exposición solar reducir las diferencias entre los grupos. A pesar de que no encontramos diferencias estadísticas entre los grupos, no significa que no se deba considerar la medición de VD en pacientes con FM cuando presenten factores de riesgo para deficiencia de VD o al momento de valorar la salud ósea de estos pacientes, ya que existen reportes de una menor densidad mineral ósea en este grupo24-25. Agradecimientos Se agradece la colaboración de la Corporación Chilena de Fibromialgia.

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