Introducción

La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad metabólica derivada del déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de células beta del páncreas1. Afecta al 5-10% de los diabéticos2, es la forma de Diabetes Mellitus más frecuente en niños y jóvenes3, siendo mayor su incidencia entre los 10 a 14 años de edad4. Tal como es comentado en la guía clínica ministerial para DM15, en Chile no existen estudios acerca de la prevalencia de esta patología. Sin embargo, los datos de la Superintendencia de Salud, señalan que desde julio de 2005 hasta junio de 2013 se incorporaron 13.857 casos al Plan con Garantías Explícitas en Salud (GES): 8.087 para el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y 5.770 para Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE)6.

El escenario de atención sanitaria segmentada según nivel de complejidad de atención en salud y estrato socioeconómico, impulsó una serie de reformas gubernamentales para fortalecer el aparato de salud estatal7. Fue así que se promulgaron leyes para garantizar acceso y financiamiento al manejo de un grupo prioritario de problemas de salud entre los que se incluye DM18,9. Cada patología incorporada cuenta con una guía clínica que establece recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los beneficiarios5. En el caso de DM1, se establece que en Atención Primaria de Salud (APS) se realiza la sospecha y derivación a especialista, y es el nivel secundario de atención el encargado de proporcionar todas las atenciones al beneficiario y entrega de medicamentos e insumos especificados en la cartera de prestaciones GES.

El cumplimiento de las guías clínicas para las patologías GES es variable10-12, pero hasta la fecha no existen trabajos sobre el cumplimiento de las recomendaciones de la guía clínica ministerial de DM15. En este sentido, conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones tiene múltiples implicancias. En primer lugar, se ha descrito una asociación entre el cumplimiento de las guías clínicas y los resultados en salud13-15. En segundo lugar, la importante asociación entre control metabólico y las consecuencias macro y microvasculares de la enfermedad16- 18. En tercer lugar, se reporta una reducida cantidad de pacientes que cumplen las metas terapéuticas19,20 lo que se añade a una baja adherencia al control médico y realización de exámenes19. El conocimiento de esta información permitirá el diseño de estrategias en salud enfocadas en mejorar áreas deficitarias en la atención de los beneficiarios y mejorar el uso de recursos en salud.

El objetivo del estudio fue describir el cumplimiento de las recomendaciones de la guía clínica AUGE para DM1 publicada el año 2013 en pacientes beneficiarios inscritos en el policlínico de endocrinología de adultos (PEA) del Hospital Carlos Van Buren (HCVB) de Valparaíso usando como fecha de referencia el 30 de octubre de 2014.

Material y Método

Estudio de tipo observacional, descriptivo y de corte transversal.

Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de DM1 e inscripción en el PEA. Los criterios de exclusión fueron: ficha clínica no disponible o en malas condiciones, fallecimiento registrado en la ficha clínica, traslado a otro centro, un tiempo mayor a dos años desde el último control endocrinológico asociado al no retiro de insumos, o inasistencia a las actividades de enfermería.

Se realizó un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple. Los números de fichas clínicas se generaron con el software Stata 13®. Las fichas clínicas con criterios de exclusión se reemplazaron por otras elegidas mediante el mismo método de muestreo.

Se calculó un tamaño muestral de 139 pacientes, considerando una población de 215 personas (diagnóstico de DM1 e inscripción en PEA), nivel de confianza de 95%, precisión de 5% y una proporción estimada de 50% de ejecución de autocontrol de glicemia capilar21. Las características de la muestra fueron descritas con las variables edad, sexo, tiempo en años desde el diagnóstico, uso de insulina, terapia farmacológica, hábitos, índice de masa corporal (IMC) y complicaciones. Las recomendaciones estudiadas se recogieron de la guía ministerial5 y guardan relación con las siguientes evaluaciones e intervenciones: fondo de ojo, perfil lipídico, creatininemia, hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos, microalbuminuria, hemoglobina glicosilada (HG), presión arterial (PA), evaluación nutricional, ejecución de autocontroles de glicemia capilar, terapia con insulina indicada y examen de pies. Las metas terapéuticas consideradas fueron: nivel de PA, concentración de colesterol LDL (CLDL) y nivel de HG. Para determinar la proporción de cumplimiento se elaboraron indicadores de calidad22 (Tabla 1) cuyo denominador corresponde al número de pacientes de la muestra.

El autocontrol y el registro individual de glicemias se revisó según lo descrito en controles médicos por endocrinología (Ej., “no trae autocontrol”, “buen autocontrol”). En caso de no referirse al autocontrol en el registro más reciente, se revisaron los controles previos.

Se consideró como cumplimiento de metas de control de PA, HG y CLDL aquellos casos con valores dentro de lo recomendado pero que también cumplieran con la periodicidad de evaluación adecuada.

La determinación de la realización de al menos un fondo de ojo anual desde el tercer año del diagnóstico fue evaluada en pacientes con 4 o más años de DM1.

El tiempo desde el diagnóstico se determinó según la fecha indicada en el registro médico.

La recolección de los datos se efectuó entre octubre de 2014 a enero de 2015 usando un formulario del programa Filemaker Pro 10 Advanced®. La lista de personas inscritas con DM1, cartolas de examen de pies y asistencia a actividades de enfermería fueron obtenidas de los registros de enfermería del PEA. La información sobre otras variables se obtuvo desde las fichas clínicas.

Las variables cualitativas fueron descritas con frecuencias absolutas y porcentajes. En las variables cuantitativas se determinó su normalidad con la prueba estadística de Shapiro-Wilk, histogramas de distribución y gráficos cuantil-cuantil. Las variables que presentaron distribución normal fueron descritas con media y desviación estándar (IMC). Las variables sin distribución normal fueron descritas con mediana y rango intercuartílico (edad y duración de la patología). Se utilizó el programa estadístico Stata 13®.

Resultados

215 personas cumplieron los criterios de inclusión. Se seleccionaron de forma aleatoria simple a 164 personas y se excluyeron 25 de ellas: 14 por tener DM tipo 2; 3 por tener un tiempo mayor a dos años desde el último control endocrinológico sin haber asistido a ninguna actividad de enfermería; 2 por fallecimiento; 2 por tener otro diagnóstico; 2 cuya ficha clínica no estaba disponible; 1 por no tener control endocrinológico; y 1 por traslado a otro centro.

Las características de la muestra se presentan en la Tabla 2.

El cumplimiento de las recomendaciones se detalla en la Tabla 1. La recomendación con mayor proporción de cumplimiento es el uso de un esquema de insulina intensificado (89,9%), seguida de la ejecución de al menos un examen anual de HG (88,5%). La recomendación con menor proporción de cumplimiento es la realización de al menos un examen de los pies al año (3,6%).

Discusión

Las características clínicas de la muestra son similares a las que se presentan en el Informe Plan de Reforzamiento del QUALIDIAB-Chile 2011 elaborado por el Departamento de Enfermedades No Transmisibles del MINSAL19. En ambos casos la mayoría de los pacientes son jóvenes (menores de 40 años), una alta proporción recibe terapia con insulina, una baja proporción recibe tratamiento farmacológico (antihipertensivos, estatinas o hipoglicemiantes orales), la mayoría presenta un IMC menor a 25 kg/m2, una baja proporción presenta tabaquismo o consumo de alcohol, y una baja proporción presenta complicaciones, que en el caso de la muestra lo más frecuente es retinopatía, y en el informe mencionado, nefropatía. Sobre el logro de metas terapéuticas, estos resultados son concordantes con tal informe, en cuanto a HG (13,4%), CLDL (27,5%) y PA (55,1%); y la baja proporción de cumplimiento de ejecución de fondo de ojo (17,9%). En ejecución de examen de los pies, existe una menor proporción de cumplimiento, cuyo origen podría ser la ausencia de protocolos para su ejecución en el PEA. La comparación de resultados con este informe presenta la limitación de que el sistema de registro (QUALIDIAB-Chile) no fue diseñado evaluar el cumplimiento de esta guía clínica, pero se trata de la única publicación chilena que aborda a un grupo amplio de estos pacientes en cuanto a las terapias que recibe y el logro de metas terapéuticas.

La tendencia a una baja proporción de cumplimiento de las metas terapéuticas se encuentra descrita en la literatura internacional22. En la muestra el cumplimiento es significativamente peor, especialmente en el nivel de HG. La implicancia de este resultado es que los beneficios del logro de estas metas terapéuticas no están siendo otorgados a este grupo de pacientes27. Los resultados coinciden con la realidad observada en Centro y Sudamérica, donde existe un bajo cumplimiento de las metas terapéuticas en pacientes diabéticos23. La comparación con otros estudios de la región25,26, revela en la muestra un cumplimiento menor en las recomendaciones, especialmente en el nivel de HG.

El cumplimiento de las guías clínicas es multifactorial. Por una parte se asocia estrechamente a la adherencia de los pacientes28, la cual suele ser baja desde la adolescencia29 y eventualmente persiste hasta la adultez30. La adherencia a la realización de exámenes de laboratorio es otro factor relevante en el cumplimiento. Un estudio norteamericano concluyó que entre el 14-27% de los pacientes con DM no se realizaba los exámenes a los 6 meses de su indicación31.

La baja prevalencia de cumplimiento de autocontroles de glicemia capilar concuerda con lo descrito en otro trabajo29 y posiblemente se explica por las implicancias de su realización (interrupción de las actividades diarias, dolor al realizarlo, entre otros factores)30, que muy probablemente no han sido abordadas con una estrategia adecuada31 dado que existen referencias en la literatura internacional con mayor prevalencia de cumplimiento22.

Las actividades cuya realización dependen de personal capacitado tienen en general baja proporción de cumplimiento. En el caso de examen de los pies su baja prevalencia de cumplimiento podría explicarse por la ausencia de protocolos locales y/o la falta de su registro en las fichas clínicas. Con respecto a la realización anual del fondo de ojo, la situación podría estar explicada por la escasez de médicos especialistas en el sector público33. La baja prevalencia de cumplimiento en las evaluaciones por nutricionista puede ser consecuencia de la baja asistencia a las citaciones. Es interesante destacar que el grupo de pacientes que cumplieron la evaluación anual por nutricionista presenta una media de IMC dentro del rango nutricional normal.

Este trabajo cuenta con varias fortalezas: Evalúa exclusivamente el cumplimiento de recomendaciones en pacientes con DM1 (a diferencia de otros trabajos que incluyen a pacientes con DM2) por lo que permite ser un punto de comparación a otras experiencias regionales; contribuye al estudio de un fenómeno global correspondiente el manejo de enfermedades crónicas con impacto cardiovascular; posee un método de muestreo que permite evitar sesgos de selección y finalmente, la obtención de datos fue desde registros clínicos aportando a la objetividad de la información recopilada.

Asimismo, el estudio presenta ciertas limitaciones. La confiabilidad de la información recogida se ve afectada por el sistema irregular de registro en las fichas clínicas (p. ej., omisiones sistemáticas de información, letra indescifrable). Por otro lado, no es posible descartar que los pacientes reciban prestaciones en atención primaria que no son registradas en la ficha clínica del PEA. Es cuestionable la veracidad de los datos aportados por los mismos usuarios en relación a la frecuencia de ejecución de autocontroles de glicemia o el cumplimiento de la aplicación de múltiples dosis de insulina.

Faltan interrogantes por responder acerca de esta muestra y que se plantean como punto de partida a futuras investigaciones. La más importante sin duda, guarda relación con el logro del nivel de HG. Este trabajo es incapaz de determinar aspectos relevantes para su logro, tales como, la adecuación de la dosis de insulina, el cumplimiento real de aplicación de dosis múltiples de insulina, la ejecución real de autocontroles de glicemia capilar o cambios de estilo de vida. Estudios cualitativos enfocados en los pacientes no adherentes serían útiles para identificar las razones del por qué no se están logrando las metas para posteriormente diseñar estrategias con el objetivo de mejorar su adherencia.

Conclusión

Se encontró una baja proporción de cumplimiento global de las recomendaciones de la guía clínica ministerial para DM1. Es necesario investigar causas asociadas a nivel de personal sanitario, usuarios y recursos para idear intervenciones. La estandarización y/o mejora de la calidad de los registros es fundamental para obtener información precisa acerca del cumplimiento de las recomendaciones ministeriales.

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