Introducción

Con el advenimiento de los sistemas de monitoreo de glicemia e infusión continua de insulina de uso cada vez más frecuente, los especialistas en diabetes nos hemos visto enfrentados a algunas de las complicaciones asociadas a éstos. En Chile gracias a la aprobación de la Ley Ricarte Soto, el MINSAL ha podido proveer de bombas de insulina a niños y adultos. Con ello los pacientes han debido ir aprendiendo los cuidados necesarios de la piel para prevenir y tratar las lesiones asociadas al uso de estos dispositivos.

Existen múltiples estudios que revelan una alta frecuencia de alteraciones dermatológicas asociadas al uso de sensores de glucosa y sistemas de infusión continua de insulina, con cifras de hasta un 80% incluyendo complicaciones muy leves hasta algunas muy severas.

Agentes causantes de las complicaciones en la piel

Los productos químicos identificados como causantes de reacciones alérgicas irritativas y de contacto más comúnmente relacionadas son el isobornilacrilato, N, N-dimetilacrilamida, etilcianoacrilato y colophonium. Los acrilatos y metacrilatos son las sales y ésteres del ácido carboxílico y ácido metacrílico. Son monómeros de bajo peso molecular que son procesados y se usan como polímeros o plásticos. Están presentes en adhesivos, pegamentos, textiles y baterías de litio1.

El isobornilacrilato es un monómero disponible como líquido que se usa en coberturas, sellantes, adhesivos, pinturas y tintas. Se usa en la industria automotriz debido a su capacidad de proteger de la luz ultravioleta y del clima. Debido a sus propiedades de alta resistencia y al mismo tiempo flexibilidad, es ideal para su uso en productos médicos2. Se ha visto que los acrilatos son capaces de difundir a través de las superficies plásticas circundantes y de esta manera inducir una sensibilización que determina una dermatitis de contacto alérgica. Este componente está presente actualmente en el sensor Enlite®, en el filamento del sensor Freestyle® y en los componentes internos de la bomba desechable Omnipod, pero no en sus adhesivos3.

El colophonium es una resina derivada de las coníferas que contienen 90% de resinas ácidas y 10% de material neutro. Las resinas ácidas constituyen los principales alergenos, incluyendo los productos de los ácidos abiético, pimárico y dehidroabiético. Es de amplio uso en productos médicos, dentales, cosméticos y deportivos y está descrita como más alergénica respecto a los acrilatos4. Este producto se encuentra presente en la bomba de insulina desechable Omnipod® y en el sensor Enlite®. En el caso de las cánulas de la bomba de insulina Medtronic que usan nuestros pacientes beneficiarios de la Ley Ricarte Soto, las cánulas más comúnmente usadas son las de teflón (Paradigm® y Silhouette®) que contienen politetrafluoroetileno y acero inoxidable, mientras que la cánula Sure T® que usan algunos pacientes que presentan complicaciones dermatológicas con las otras, contiene sólo acero inoxidable. El filamento del sensor es una aleación de cromo, níquel, hierro y carbón, mientras que los parches son de poliuretano y nylon, sin látex. Considerando la gran variedad de componentes de estos dispositivos, aumenta la posibilidad de que los pacientes presenten reacciones cutáneas a alguno de ellos.

Evaluación de las lesiones dermatológicas

Los tipos de reacciones dermatológicas secundarias son la dermatitis de contacto irritativa y la de tipo alérgica. En el caso de la dermatitis de contacto irritativa, existe una respuesta inmunológica innata secundaria al contacto de una sustancia que tiene propiedades irritativas químicas o físicas. Las lesiones suelen aparecer dentro de algunas horas posteriores incluso del primer contacto con el alérgeno y no requiere una fase de sensibilización, sino que las citoquinas proinflamatorias son las encargadas de esta rápida reacción. Existen susceptibilidades individuales que facilitan la reacción frente a los productos químicos descritos5.

Lo que ocurre en el caso de la dermatitis de contacto alérgica, es una respuesta adaptativa inmunológica de hipersensibilidad tipo IV. Inicialmente se produce la fase de sensibilización, donde el alérgeno toma contacto con los linfocitos T específicos. Esta respuesta aparece después de las 12-72 horas del contacto con el alérgeno. Algunos pacientes pueden presentar una reacción incluso después de 2 semanas del contacto y en su mayoría después de 6 meses. Luego de una reexposición, la dermatitis de contacto alérgica aparece de forma más rápida y pronunciada, y esa lesión leve inicial puede transformarse en una lesión progresivamente más severa, dificultando la identificación del agente causante de ella. En el caso de esta dermatitis de contacto alérgica posterior a la fase de sensibilización, puede ocurrir una reactividad cruzada a sustancias relacionadas con los componentes de la cánula de la bomba de insulina y/o los sensores de glucosa intersticial6.

Se ha identificado la presencia de estos productos en el sensor Enlite de la bomba de Medtronic, el filamento del sensor Freestyle libre, los adhesivos de la bomba desechable Omnipod® y el sensor Dexcom®. En estudio de test de parches se ha demostrado que son capaces de producir una reacción aguda irritativa autolimitada o una dermatitis de contacto alérgica progresiva en el tiempo. El uso del sensor Freestyle por 14 días asociado a una reacción irritativa preexistente aumentada por la sudoración y fricción, favorece la sensibilización y las reacciones dermatológicas en el tiempo.

Las lesiones cutáneas asociadas al uso de estos dispositivos reportadas con mayor frecuencia son el eritema, el prurito, la induración, edema, rash o equímosis en relación a los sensores de monitoreo continuo y en relación a la inserción del sensor, el dolor y el sangrado son las complicaciones más reportadas7. Algunos ejemplos se observan en las figuras 1 y 2.

Berg et al. realizó una encuesta en 118 adultos y 143 niños para diagnóstico de lesiones cutáneas asociadas al uso de sensores y bombas de insulina, siendo el eczema, prurito y cicatrices, las alteraciones más frecuentes. En adultos reportaron alteraciones en la piel en un 34% de los usuarios de bomba de insulina y un 35% de los usuarios de sensores y en niños un 63% y 46%, respectivamente8,9. Si bien estas lesiones suelen prolongarse durante más de una semana, afortunadamente un bajo porcentaje de los pacientes suspende el uso de la bomba de insulina o los sensores por estas complicaciones, pero la mayoría suelen cambiar el sitio instalación o de inserción de la cánula de infusión más seguido, lo mismo que para los sensores, con el fin de prevenir su aparición o tratarlas antes que se establezcan. En el caso de los niños la frecuencia de alteraciones de la piel no se relaciona con el índice de masa corporal, duración de la diabetes y nivel de control metabólico.

Lesiones cutáneas menos frecuentes son las heridas con secreción (Figuras 3A y 3B), los cambios permanentes en la pigmentación (Figuras 2A - 2E), la lipohipertrofia y en menor frecuencia la lipoatrofia (Figura 3C)10. Estas dos últimas alteraciones se relacionan no sólo con los componentes del sensor y/o cánula, sino que también con la insulina utilizada, la falta de rotación de los sitios de inserción y en el caso de la lipoatrofia, una reacción lipolítica a las impurezas u otros componentes de algunos tipos de insulina, condición que ha disminuido significativamente en las últimas décadas por la mayor pureza de las insulinas que usan los pacientes actualmente11.

Figura 1: A. Celulitis en relación al uso de sensor Enlite.

Figura 1: B: Sensor desprendido por infección local.

Figura 3: A: Cicatrices en relación a la dermatitis de contacto alérgica a los adhesivos del sensor y sus parches.

Figura 1: B. Celulitis en relación al sitio de inserción de la cánula.

Figura 3: C. Lipoatrofia severa bilateral en la zona de los glúteos.

El estudio de los pacientes con reacciones dermatológicas importantes secundarias al uso de sensores e infusores de insulina debe estar a cargo de un especialista en inmunología y/o dermatología. Los test de parches son utilizados para evaluar el tipo de reacción y la magnitud de ésta a cada químico estudiado. Según los resultados obtenidos se puede plantear un manejo para prevenir o tratar las lesiones en forma apropiada. Un estudio con test de parches en Finlandia con 70 pacientes usuarios de Freestyle y Enlite demostró 81% de reacción al isobornilacrilato en el grupo de Freestyle y 5 de 7 usuarios de Enlite demostraron reacción al colophonium y sus derivados. La dermatitis de contacto alérgica a los adhesivos del sensor se presentó en un 0.7% y 0.8% respectivamente12.

En el último tiempo se han desarrollado sistemas de monitoreo continuo de glucosa que requieren menor manipulación como el Eversense XL®, que es un sensor que se implanta de forma subcutánea y que puede permanecer hasta 6 meses sin necesidad de cambiarlo. A nivel cutáneo se le adhiere un transmisor que es removible. Este sensor no contiene isobornilacrilato y se ha visto como una opción para pacientes diabéticos que presentan dermatitis de contacto alérgica a este producto químico13.

Tratamiento de las lesiones cutáneas

En cuanto a las opciones de tratamiento, el único realmente efectivo es evitar el contacto con el alérgeno y la prevención de las lesiones con parches y cintas adhesivas instaladas correctamente. Es importante en el momento de instalarlos no tensionar la piel y ser muy cuidadoso en especial al retirarlos. Existen sustancias removedoras para los parches que reducen las lesiones de la piel al retirarlos después de varios días de uso.

Debido al uso cada vez más masivo de dispositivos adhesivos para el manejo de la diabetes se han desarrollado productos que actúan como barrera protectora de la piel como el Cavilon® en spray antes de la instalación del adhesivo y se han visto resultados beneficiosos14. El Cavilon existe también como crema para recuperar la piel luego del uso de los sensores y cánulas. No contiene alcohol, no produce ardor y puede utilizarse en piel intacta y dañada.

Dentro de los tratamientos locales que se han investigado para el manejo de estas lesiones, se ha utilizado spray de inhalador de fluticasona aplicado 5 minutos antes de adherir el sensor o la cánula a la piel del paciente y en algunos casos permite prevenir el desarrollo de una reacción alérgica local sin deterioro de los niveles de HbA1c, aumento de la glicemia o cambios en el peso a largo plazo15. En algunos casos se les indica tratamiento con corticoides tópicos por un tiempo limitado, ya que si bien logra mejorar las lesiones en la piel eficazmente la mayoría de las veces, afecta negativamente los niveles de glicemia y los requerimientos de insulina. Otros productos actúan como protectores de la piel, evitando el contacto de los adhesivos que son más alergénicos con la piel del paciente, como los parches de hidrocoloide, que actúan como barrera física entre el sensor y la piel16.

En el futuro esperamos contar con sensores con productos menos alergénicos e idealmente algunos que duren más tiempo o que logren sensar la glicemia sin atravesar la piel. En cuanto a los sistemas de infusión continua, probablemente se desarrollarán cánulas que se cambien con menos frecuencia para reducir la manipulación de la piel y así evitar el daño progresivo. Las industrias que fabrican estos dispositivos deben procurar utilizar productos que produzcan menos sensibilización a los pacientes y al mismo tiempo describir detalladamente los componentes para que el equipo de salud los conozca y pueda orientar a los pacientes, reduciendo así el riesgo de lesiones cutáneas en los usuarios de monitoreo continuo y/o bombas de infusión de insulina.

Agradecimientos: Agradezco a la familia de los pacientes JBS e ICM quienes autorizaron el uso de las imágenes para contribuir a enriquecer esta revisión.
Conflictos de interés: El autor no presenta conflicto de interés con ninguna industria farmacéutica.
Financiamiento: El presente trabajo no contó con ninguna fuente de financiamiento externo.

Referencias

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