Manejo del hipogonadismo en niños
¿Qué prevalencia tiene en la actualidad el hipogonadismo infantil y juvenil?
Esta pregunta es muy difícil de contestar. En primer lugar por una cuestión de definiciones: si incluimos todas las formas de hipogonadismo, deberíamos sumar la prevalencia de formas primarias congénitas (incluyendo, por ejemplo, las anomalías de la diferenciación gonadal que provocan ambigüedad genital) y adquiridas (por ejemplo, post-orquitis, post-quimioterapia, etc.) a la prevalencia de formas secundarias a un defecto hipotálamo-hipofisario, que también pueden ser congénitas (por ejemplo, hipogonadismo hipogonadotrófico aislado o como parte de una insuficiencia hipofisaria multihormonal) o adquiridas (lesiones del sistema nervioso central, enfermedades crónicas. No existen estudios que abarquen todos estos aspectos. Por otra parte, sobre todo en la etapa infantil, el hipogonadismo es subdiagnosticado porque puede pasar desapercibido hasta la edad puberal, si no se lo busca adecuadamente. En efecto, el niño se encuentra en un estado de “hipogonadismo hipogonadotrófico” fisiológico luego de los 3 a 6 meses de vida y hasta el inicio de la pubertad. Entonces, a nadie le llamaría la atención un estado de hipogonadismo en un niño. Pero si existen antecedentes que lo justifiquen (por ejemplo, micropene que sugiere la existencia de hipogonadismo durante los últimos meses de la gestación, o criptorquidia, por mencionar algunos), la investigación adecuada de la función testicular puede poner de manifiesto un hipogonadismo antes de la edad puberal.
En la conferencia que usted ofreció en el XVIII Congreso Chileno de Endocrinología y Diabetes, hizo especial hincapié en el diagnóstico temprano de esta patología para evitar daños irrecuperables en la función gonadal. ¿Qué recomendaciones haría a los médicos especialistas y no especialistas para lograr este objetivo considerando las diferentes causas que explican la aparición del hipogonadismo?
Los signos más frecuentemente asociados al hipogonadismo en la niñez son la criptorquidia (el hipogonadismo puede ser tanto causa como consecuencia de la misma), el micropene, los testículos pequeños y los genitales ambiguos. Cuando no hay signos de alarma, el interrogatorio puede ayudar: traumatismo genital, orquitis, cirugías, tratamientos oncológicos, antecedentes familiares, hiposmia, insuficiencia hipofisaria, insuficiencia suprarrenal. En todos estos casos, la evaluación de la función de los túbulos seminíferos mediante dosajes de hormona anti- Mülleriana o de inhibina B en sangre es de gran utilidad. Si no se dispone de dichas herramientas de laboratorio, se puede evaluar la respuesta a inyecciones de gonadotropina coriónica mediante el dosaje de testosterona. Finalmente, el dosaje de FSH y LH puede complementar el diagnóstico.
De acuerdo a su experiencia en el tratamiento de este trastorno, ¿cuál sería la intervención más recomendable para el manejo de la criptorquidia? ¿Tratamiento hormonal o cirugía? ¿Cuándo se debería iniciar el tratamiento?
El tratamiento de la criptorquidia es un tema de controversia desde hace varias décadas que, a mi juicio, no tiene respuesta aún. El primer motivo es que la criptorquidia es un signo y no una entidad nosológica definida, entonces puede tener diferentes causas, cada una de las cuales podría requerir un tratamiento específico. Aún los trabajos más serios que analizan cuál es el tratamiento más adecuado y la edad a la que debería realizarse el mismo incluyen pacientes con criptorquidia sin distinguir causas, lo cual dificulta el análisis. Hay una línea de autores que sugiere que se realice tratamiento quirúrgico a muy temprana edad (antes de los 2 años o aún en el primer año de vida), ya que sostienen que el tejido testicular se deteriora a medida que pasa el tiempo en posición alta. La hipótesis es sensata, pero no hay datos convincentes que la demuestren definitivamente. Otros autores sostienen que una proporción de los testículos criptórquidos están primariamente dañados (hipogonadismo primario), y que la edad a la que se desciendan no cambia el pronóstico. Estos autores son más proclives a indicar la cirugía más tardíamente (4-5 años) ya que técnicamente presenta menos riesgos de complicaciones. Por último, existe la discusión de si debe o no intentarse el tratamiento médico con gonadotropina coriónica para inducir el descenso testicular. Hubo escasos trabajos que llamaron la atención sobre un posible efecto deletéreo de la gonadotropina coriónica sobre la espermatogénesis, lo cual requeriría más evidencia confirmatoria. Por otra parte, es verdad que si los testículos están en posición alta por defectos anatómicos de la pared o el trayecto inguinal -y no por defectos hormonales- el tratamiento con gonadotropina coriónica no será de gran ayuda.
¿Qué factores se consideran para determinar cuál es el tratamiento más apropiado?
Como dije anteriormente, lo ideal es tratar de establecer la causa de la criptorquidia. Es claro que si existe un defecto de la LH que llevó a una deficiencia en la secreción testicular de testosterona e INSL3, dos factores esenciales para el descenso testicular, lo ideal es el tratamiento con gonadotropina coriónica. Sin embargo, en muchos casos no se puede llegar a un diagnóstico etiológico. La presentación clínica y el estudio funcional previo al tratamiento pueden ser orientadores. Así, por ejemplo, si la gónada se encuentra fuera del trayecto inguinal, la orquidopexia es la mejor alternativa. Por otra parte, si existe un hipogonadismo primario evidente al momento del diagnóstico, el pronóstico será menos auspicioso cualquiera sea el tratamiento o la edad. Sería imposible resumir en pocas palabras el tratamiento más apropiado para todas las criptorquidias.
Cuando el hipogonadismo aparece en las primeras etapas de la vida fetal impide que los padres conozcan una información que es trascendente para ellos, el género del niño que está por nacer. ¿Existen mecanismos para averiguarlo en el curso del embarazo y qué riesgo podrían implicar para el feto y la madre? ¿Cómo recomienda manejar este problema con los padres, cómo informarles sobre el tema, recibir sus consultas y apoyarles? ¿Qué rol debe jugar el médico tratante en esta etapa?
Este también es un tema muy complejo, pero contestando específicamente la primera pregunta, no creo que ahondar en estudios complejos durante la gestación sea de gran utilidad. Lo que se puede averiguar es el cariotipo, que si bien es útil en el proceso diagnóstico, tiene muy escasa relevancia en la decisión sobre la asignación de sexo del recién nacido (no estamos hablando aquí de la hiperplasia suprarrenal congénita, en cuyo caso la ambigüedad genital no es producto de un hipogonadismo fetal). La asignación del sexo se basa sobre todo en el aspecto de los genitales, la funcionalidad gonadal, las opciones de tratamiento médico y quirúrgico, la fertilidad potencial, la identidad de género más previsible para ese caso en la vida adulta y la opinión del entorno familiar. El tema debe ser tratado por un equipo multidisciplinario formado por el pediatra neonatólogo, el pediatra endocrinólogo, el urólogo o cirujano y un psicoterapeuta. La comunicación con los padres debe apuntar a aclarar todas sus dudas, pero la información debe ser dada de manera adecuada para no ser yatrogénica para el grupo familiar. Claramente ya han quedado atrás las posturas que preconizaban esconder información. Sin embargo, el profesional debe estar adecuadamente formado para dar toda la información de modo de ser comprendido por los padres y apoyarlos en su aflicción.
En los casos de sexo ambiguo que puedan producirse en hospitales o centros de salud que no cuentan con especialistas en el tema, ¿de qué manera se debería establecer si el recién nacido es niña o niño? ¿Qué recomendaciones le daría a los médicos no especialistas o cuáles serían los pasos que se deberían seguir?
La ambigüedad genital, además de poder representar una urgencia (como es el caso de la hiperplasia suprarrenal congénita perdedora de sal), es un cuadro de manejo del especialista. Un recién nacido con genitales ambiguos debe ser inmediatamente derivado a un centro especializado para su diagnóstico y manejo.
Si se busca recurrir a la opinión de un especialista, ¿qué muestras deberían practicarse al niño para ser enviadas posteriormente al médico especialista para así determinar el sexo?
La única muestra que es esencial tomar es la que sirve para determinar 17-hidroxiprogesterona, con el fin de descartar una hiperplasia suprarrenal congénita, por su relevancia vital para el paciente. El resto de las determinaciones deben ser realizadas en el centro especializado, de acuerdo con lo que determine el equipo de especialistas en base a lo que han podido recabar de los antecedentes, anamnesis y examen físico del recién nacido.
¿Se debe recurrir sólo al examen de ADN o existen otras vías que puedan ayudar a los médicos a tomar la decisión correcta?
El examen de ADN es lo que en general confirma el diagnóstico etiológico, pero no suele ser esencial en la mayoría de los casos para el manejo inicial del paciente y la asignación de sexo.
¿Por qué no sería recomendable considerar como única herramienta al examen de ADN al momento de determinar el sexo de un recién nacido? ¿Qué otros factores deben tomarse en consideración?
Hoy en día no es factible analizar rápidamente todos los posibles genes afectados. Quizás en el futuro lo sea y así se logre un diagnóstico etiológico inmediato que permita decidir la conducta. Mientras tanto, debemos basarnos una panoplia de herramientas: exámenes hormonales, estudios de imágenes, cariotipo, en ciertos casos la respuesta clínica al tratamiento con testosterona o dihidrotestosterona, además de todo lo que mencioné anteriormente (aspecto de los genitales, las opciones de tratamiento médico y quirúrgico, la fertilidad potencial, la identidad de género más previsible para ese caso en la vida adulta y la opinión del entorno familiar).