Introducción

El hiperaldosteronismo primario (HAP) fue descrito en el año 1955 por el Dr. James Conn. Actualmente, constituye la principal causa de hipertensión arterial secundaria, estimándose que hasta el 10% de los hipertensos pueden ser portadores de esta afección1,2. El aumento en la prevalencia del HAP se debe la medición en sangre, ya generalizada, de renina (ARP), aldosterona (AP) y del índice AP/ARP, y al uso también de pruebas confirmatorias como la de fludrocortisona y la de sobrecarga salina3.

El HAP reconoce diferentes etiologías. Entre ellas están la hiperplasia suprarrenal bilateral (HSBI, 60%), el adenoma productor de aldosterona (APA, 35%), la hiperplasia suprarrenal unilateral (2%), el carcinoma productor de aldosterona (<1%), el hiperaldosteronismo familiar (<1%) y el adenoma o carcinoma ectópico productor de aldosterona (<0.1%)4. En las dos etiologías más frecuentes, HSBI y APA, tanto el tratamiento como el pronóstico son diferentes. En el caso del APA existe una alta probabilidad de curación quirúrgica de la enfermedad, a diferencia de lo que ocurre con la HSBI, en que el tratamiento se hace con antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona o epleronona)5.

Entre los métodos diagnósticos en uso para el diagnóstico etiológico del HAP figuran el test postural y los exámenes de imágenes, que tienen una sensibilidad entre 70-80%6. Por tal motivo, actualmente se recomienda a todo paciente a quien se indica cirugía suprarrenal la realización de un cateterismo venoso suprarrenal (CVS). Este procedimiento ha demostrado ser el examen de elección para confirmar la presencia de APA, con sensibilidad del 95% y especificidad del 100%7. Esta metodología se usó por primera vez en el año 1967 8 y corresponde a un procedimiento invasivo, por lo que se recomienda restringirla sólo a centros especializados.

En esta comunicación presentamos la experiencia en dos cateterismos de venas suprarrenales realizados en nuestro centro, que orientaron la conducta terapéutica respecto de sendos pacientes, descritos a continuación.

Caso clínico 1

Paciente con antecedente de hipertensión arterial grave que, en un estudio realizado 4 años antes, demostró tener hiperaldosteronismo primario, certificado por elevación de aldosterona plasmática (25,6 ng/dL), supresión concomitante de ARP (<0.2 ng/mL/h) y elevación de la relación AP/ARP (85,3). Además, presentaba hipokalemia (2,7 mEq/L), natremia (140 mEq/L) y funcion renal normal (creatinina 0.87 mg/dL). El estudio con TAC de abdomen mostro engrosamiento nodular de ambas glandulas suprarrenales, siendo este mas notorio a izquierda (Figura 1). Quedo en tratamiento con Espironolactona 50 mg/d, Enalapril 10 mg/d y Amlodipino 10 mg/d. Evoluciono con ginecomastia bilateral progresiva, sintomatica, por lo que fue derivado a Endocrinologia para reevaluacion del hiperaldosteronismo. Suspendida la Espironolactona, se solicitaron nuevos examenes: Aldosterona 40,2 ng/dL, ARP 0,6 ng/mL/h, AP/ARP: 67, sodio 140 mEq/L, potasio 4.5 mEq/L. Dada la gravedad de su hipertension no se efectuo una prueba confirmatoria con fludrocortisona o infusion salina. La RM de abdomen mostro ambas glandulas suprarrenales hiperplasicas de tipo multinodular, con predominio a izquierda y con un nodulo de 19 mm de diametro. Para completar el estudio se realizo un CVS con infusion de ACTH (50μg/h), que fue satisfactorio y concluyo hipersecrecion de aldosterona de la glandula derecha, sin supresion de la glandula izquierda (Tabla 1a), concluyendose que se trataba de una hiperplasia suprarrenal bilateral. Se inicio tratamiento con Epleronona.

Caso clinico 2

Hombre de 43 anos con antecedente de HTA, diagnosticada 3 anos antes, en tratamiento con Valsartan, Hidroclorotiazida y Carvedilol. No tenia antecedentes personales ni familiares de importancia. Se derivo a Endocrinologia por HTA de dificil manejo, con sospecha de hiperaldosteronismo. El paciente no referia sintomas respecto de cambio de peso, edema, episodios de taquicardia o hipertension, cefalea, palpitaciones, ni temblor de extremidades. En los examenes destacaba: Aldosterona plasmatica: 27,2 ng/dL; ARP: 0,5 ng/mL/h; AP/ARP 54,4; sodio 142 mEq/L; potasio 3.8 mEq/L; creatinina 0.94 mg/dL. Ecografia doppler renal normal. Dada la gravedad de la hipertension no se hizo prueba confirmatoria, por considerar que la administracion de fludrocortisona o la infusion salina eran potencialmente peligrosas. La TAC de abdomen mostro un nodulo unico de la corteza suprarrenal derecha de 11 x 5 mm (Fig. 2). Al examen fisico presentaba buen estado general con indice de masa corporal de 29, presion arterial 170/110 mmHg (en tratamiento). Para completar el estudio se realizo un CVS con infusion de ACTH (50 μg/h), que concluyo hallazgos compatibles con adenoma suprarrenal derecho secretor de aldosterona, y supresion de la glandula suprarrenal izquierda (Tabla 1b). Se inicio tratamiento preparatorio con Espironolactona, para luego efectuar suprarrenalectomia derecha por via laparoscopica. En el control medico 3 meses despues de operado, el paciente estaba en buenas condiciones generales, asintomatico, sin terapia antihipertensiva, con presion arterial de 120/80 mmHg y con valores normales de renina y aldosterona.

Figura 2. RM de abdomen que muestra (indicado con flecha) nódulo suprarrenal derecho de 11 x 5 mm, con glándula izquierda normal.

Tabla 1a. Resultado del CVS del caso clínico 1, que muestra secreción de aldosterona lateralizada a derecha, sin supresión del lado izquierdo.

F VS/F Periferia= Derecha 11,0; Izquierda 13,3
A/F VSD/VSI= 4,08
A/F VSI/ Periferia= 4,0.

Tabla 1b. Resultado del CVS del caso clínico 2, que muestra lateralización a derecha de la secreción de aldosterona.

F VS/F Periferia= Derecha 6,37; Izquierda 42,9
A/F VSD/VSI= 19,6
A/F VSI/ Periferia= 0,4

Discusion

Los dos casos clínicos presentados ilustran la importancia del CVS para aclarar el diagnóstico etiológico del HAP. En el primer caso, las imágenes de la TAC mostraban compromiso bilateral pero con un nódulo predominante en el lado izquierdo, que no se correspondía funcionalmente con lo obtenido en el cateterismo venoso que demostraba lateralización a derecha. En el segundo caso, el paciente tenía un nódulo suprarrenal derecho de 11 mm, con correspondencia funcional, ya que lateralizaba al mismo lado en el CVS, permitiendo efectuar una suprarrenalectomía derecha exitosa.

Estos resultados son concordantes con casuísticas que demuestran que la TAC sólo tiene, en el mejor de los casos, una sensibilidad de 78% y una especificidad de 75% para determinar lateralización7,9. Las limitaciones de la TAC son más notorias en pacientes mayores de 40 años, por la mayor frecuencia de incidentalomas suprarrenales en ese grupo etario con respecto a individuos más jóvenes. También el examen está limitado cuando se sospecha bilateralidad, como ocurrió en uno de nuestros pacientes (Caso 1).

La prueba postural, al igual que la TAC, es de poca utilidad, ya que el comportamiento típico de observar con la posición de pie en la hiperplasia (incremento de aldosterona) o en el adenoma (disminución de aldosterona), puede no ser tal en los casos de hiperplasia suprarrenal primaria o en los adenomas respondedores a renina, en los que se observa un comportamiento atípico. Así, los test dinámicos señalados están en desuso por su desventaja respecto del estudio imagenológico, teniendo un valor predictivo negativo de 26%10; además, ellos no determinan localización.

En la actualidad existe consenso en senalar que el CVS es el procedimiento de eleccion para determinar lateralizacion y con ello dirigir la conducta terapeutica hacia la cirugia o el tratamiento medico. En uno de los estudios mas importantes7 se incluyeron 203 pacientes con HAP, de los cuales a 110 se les demostro lateralizacion por CVS, concluyendose que, al basarse solo en el hallazgo imagenologico un 21,7% de los pacientes habrian sido erroneamente excluidos de la cirugia, y otro 24,7% habria sido injustificadamente operado. En otro estudio, de Nwariaku et al.9, que agrupo a 48 pacientes con HAP, se realizo CVS en el 95% de ellos. La concordancia con el TAC fue solo en el 54%, la que fue mayor en el caso de los APA (70%) y que no se modifico al segmentarlos por tamano (< 10 mm o ≥ 10 mm).

El CVS se puede realizar ya sea estimulando o no con ACTH endovenoso, para tomar muestras en forma bilateral, simultanea o secuencial. El modo mas utilizado, por la menor frecuencia de efectos adversos y mayor eficacia en los resultados, es usando una infusion continua de ACTH, comenzando 30 minutos antes de la cateterizacion y manteniendo la infusion durante todo el procedimiento, a 50 μg/h, con toma de muestras de cada lado en forma secuencial. Asi se hizo en nuestros pacientes. Los objetivos de la infusion de ACTH son: 1) minimizar las fluctuaciones de aldosterona; 2) maximizar el gradiente de cortisol entre la vena suprarrenal (VS) y la periferia o la vena cava inferior y poder confirmar que corresponde a una buena muestra y 3) maximizar la secrecion de aldosterona desde APA y hacer evidente la supresion funcional contralateral7. En las muestras de ambos lados y de la periferia se debe medir la concentracion de aldosterona (A) y cortisol (F). El cortisol sirve para corregir el efecto dilucional asimetrico de la vena suprarrenal izquierda, ya que ésta recibe sangre de la vena frénica inferior. El procedimiento de cateterismo suprarrenal requiere suspender la espironolactona por lo menos 4 semanas antes, y certificar que la potasemia es normal, ya que la hipokalemia disminuye la secreción de aldosterona.

Antes de interpretar el test, debe certificarse que el procedimiento fue exitoso; para esto se considera la relacion de cortisol entre la vena suprarrenal y la vena cava inferior o una vena periferica, razon que debe ser >3 (sin infusion de ACTH) y >5 a 10 (con infusion de ACTH). Para determinar lateralizacion se considera la razon A/F VS ipsilateral: A/F VS contralateral, siendo un valor > 4 compatible con secrecion unilateral y ≤ 3 indicativo de secrecion bilateral. Para determinar si existe supresion del lado no predominante, se considera la relacion A/F VS contralateral: A/F periferia que debe ser .1 (apoya secrecion unilateral). Esta evaluacion da una sensibilidad de 95,2% y una especificidad de 100% para APA7.

El CVS es un procedimiento invasivo, con riesgos que fluctúan entre 2 a 4% según sea la serie analizada y que dependen en gran parte de la experiencia del médico que lo efectúa. La mayor dificultad estriba en cateterizar la vena suprarrenal derecha, ya que ella nace directamente en forma perpendicular de la vena cava inferior (VCI) y no mide más de 2 a 5 mm de largo. Entre las complicaciones descritas se encuentran la disección venosa, hemorragia, hematoma, trombosis, infarto suprarrenal, e incluso tromboembolismo pulmonarl

Referencias

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