Introducción y concepto de cirugía bariátrica

A partir del siglo XIX, tanto por estudios realizados en animales como por el seguimiento de pacientes intervenidos quirúrgicamente debido a úlcera péptica, se ha observado que resecciones gástricas e intestinales extensas se asocian a una reducción importante del peso corporal. Los procedimientos quirúrgicos orientados a producir una reducción de peso intencional en individuos obesos, conocidos en su conjunto como “cirugía bariátrica” o “cirugía de obesidad” datan de hace más de 60 años. Ya en la década de 1950 se desarrollaron técnicas malabsortivas, tendientes a disminuir el área de absorción de nutrientes por medio de un cortocircuito o bypass de asas de intestino delgado, lo cual disminuye la incorporación de calorías independientemente de su ingesta. Más tarde, en la década de 1960, y para potenciar el efecto malabsortivo, fueron incorporadas técnicas restrictivas, las que mediante una reducción del volumen gástrico restringen la ingesta e inducen saciedad en forma precoz. Buscando soluciones menos agresivas, a partir de la década de 1970 se desarrollaron técnicas puramente restrictivas. Muchos de estos procedimientos, ya sean malabsortivos, restrictivos, o combinados, están disponibles en la actualidad y difieren en cuanto a la disminución de peso lograda, la evolución de las comorbilidades asociadas a la obesidad y la tasa de complicaciones, lo cual se resume en la Tabla 11.

Resultados clínicos de la cirugía bariátrica

Las distintas técnicas de cirugía bariátrica pueden clasificarse según el mecanismo de reducción de peso (restrictivas, malabsortivas, o combinadas o mixtas), el seguimiento a largo plazo que se tiene de ellas (técnicas establecidas vs técnicas nuevas o en desarrollo), y las estructuras anatómicas intervenidas (técnicas gástricas, intestinales, y gastro-intestinales). Si bien todas ellas logran en mayor o menor grado una disminución del peso corporal y de las comorbilidades asociadas a la obesidad, la técnica más estudiada y considerada por muchos como el gold standard es el bypass gástrico. El bypass gástrico produce una disminución del peso superior al 30% al año de seguimiento, estabilizándose posteriormente entre un 25 y 30%2.

Un seguimiento de más de mil sujetos intervenidos (bypass gástrico y otras técnicas) mostró una resolución post operatoria de la diabetes tipo 2 en un 80,5%, de la hipertensión arterial en un 63,3%, de la hiperlipidemia en un 61,4%, de la apnea del sueño en un 68,9%, del asma en un 66%, del reflujo gastroesofágico en un 87,6%, de la insuficiencia venosa en un 71%, de los síntomas de artrosis difusa en un 67,1% y de la depresión en un 31,4% , con una reducción en el número de medicamentos promedio de 4,4 en el pre operatorio a 1,3 en el post operatorio3.

Un estudio prospectivo y controlado realizado en Suecia, que incluyó a más de 4.000 sujetos con obesidad mórbida seguidos por casi 11 años, demostró una disminución en la mortalidad general de un 29% en el grupo operado en comparación con el grupo control2. En la misma cohorte de individuos se observó una disminución de la mortalidad de causa cardiovascular en un 53% y una disminución de los eventos cardiovasculares en un 33% en el grupo quirúrgico, en casi 15 años de seguimiento. Por otro lado, la cirugía bariátrica ha demostrado una relación costo-efectividad favorable en el largo plazo.

Si bien los resultados de la cirugía bariátrica son alentadores en cuanto a la reducción de peso, mejoría de las co-morbilidades, disminución de la mortalidad a largo plazo, y favorable relación de costo-efectividad, estas intervenciones no están exentas de riesgo. Un seguimiento realizado por 272 centros de excelencia en los Estados Unidos que incluyó a más de 110 mil pacientes reportó una mortalidad operatoria de un 0,14%, una mortalidad operatoria a 30 días de un 0,29%, un 4,75% de readmisiones y un 2,15% de reintervenciones3. Por otro lado, es necesario tener en cuenta que pueden presentarse deficiencias de nutrientes posterior a la realización de las distintas intervenciones quirúrgicas. Estas deficiencias incluyen el hierro, tiamina, vitamina B12, folato, calcio, vitamina D, proteinas, vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales4. Debe considerarse que los procedimientos más eficaces en lograr la disminución del peso y la mejoría de las patologías asociadas a la obesidad presentan asimismo la mayor tasa de complicaciones, por lo que es extremadamente necesario la evaluación rigurosa de los beneficios y riesgos de la técnica quirúrgica a emplear en cada paciente.

Predictores de riesgo e indicaciones de la cirugía bariátrica

Se han definido ciertos factores asociados con el riesgo de la cirugía, tanto relacionados con el paciente como con el equipo quirúrgico. Los “pacientes de alto riesgo” son aquellos de avanzada edad, índice de masa corporal (IMC) muy elevado, género masculino, portadores de hipertensión arterial o apnea obstructiva del sueño, alto riesgo de embolía pulmonar y limitada movilidad física. Por su parte, los “factores quirúrgicos de alto riesgo” corresponden a la inexperiencia del cirujano en determinado procedimiento, realización del procedimiento con baja frecuencia, procedimientos técnicamente complejos, procedimientos abiertos (comparados con procedimientos por vía laparoscópica), y cirugía revisional (procedimiento en un estómago y/o intestino previamente intervenidos)4.

Las indicaciones actualmente aceptadas de la cirugía bariátrica consideran una obesidad clínicamente severa, vale decir un IMC > 40 kg/m2, o bien un IMC > 35 kg/m2 asociado a comorbilidades (como por ejemplo la diabetes), cuando intervenciones menos invasivas han fracasado y el paciente presenta un alto riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a su obesidad. Recientemente ha sido postulado que pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 y que presentan diabetes mellitus tipo 2 o síndrome metabólico pueden beneficiarse de la cirugía bariátrica, no obstante la evidencia que respalda esta recomendación es aún limitada5.

Mecanismos de mejoría metabólica post cirugía

Si bien una restricción calórica extrema (600 kcal diarias por 24 sem) ha demostrado disminuir significativamente la producción hepática de glucosa basal, la glicemia de ayunas, el contenido de triglicéridos hepáticos y pancreáticos, y aumentar significativamente la primera fase de secreción de insulina, tal restricción es muy difícil de observar en la práctica clínica habitual, fuera del contexto de un protocolo de investigación. Habitualmente, las intervenciones no farmacológicas tendientes a reducir el peso y mejorar las co-morbilidades asociadas a la obesidad logran resultados parciales y transitorios. Más allá de los factores socioculturales que dificultan el cumplimiento de la dieta por los pacientes, la hiperinsulinemia ejerce acciones anabólicas antilipolíticas y lipogénicas en el tejido adiposo visceral, dificultando la disminución del peso y de la circunferencia de cintura. Los niveles del péptido YY (PYY), péptido con efecto anorexígeno secretado en íleon y colon, disminuyen en pacientes sometidos a dieta estricta luego de dos meses de seguimiento, lo que se asocia a mayor nivel de apetito y menor nivel de saciedad en estos sujetos6. Las distintas técnicas quirúrgicas, sin embargo, aumentan los niveles del PYY, disminuyen el apetito y aumentan la saciedad, todo lo cual se ve favorecido por una disminución post quirúrgica en los niveles de ghrelina, péptido orexígeno secretado por las células P/D1 del fondo gástrico. Otro efecto metabólico producido por la cirugía bariátrica es el efecto incretina, explicado en gran parte por la acción del péptido glucagón símil (GLP-1, por su acrónimo en inglés) y del péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (anteriormente llamado péptido inhibidor gástrico; GIP, por su acrónimo en inglés). El incremento en la liberación de GLP-1 desde las células L en el íleon luego de la ingesta alimentaria aumenta la biosíntesis y liberación de insulina por las células beta pancreáticas, disminuye la liberación de glucagón por las células alfa pancreáticas, mejora la captación de glucosa y la síntesis de glicógeno en el hígado y tejidos periféricos, enlentece el vaciamiento gástrico, y produce una disminución del apetito y un aumento de la saciedad a nivel central. GIP, secretado desde las células K en el duodeno, estimula la secreción de insulina en respuesta al alimento y promueve la expansión de la masa de células beta. Los pacientes diabéticos tipo 2 presentan un efecto incretina disminuido en relación con sujetos sanos, lo cual contribuye a una deficiente secreción de insulina 1. El bypass gástrico aumenta significativamente los niveles y actividad de GLP-1 en individuos con obesidad mórbida con o sin diabetes. Otras técnicas, como la gastrectomía en manga y la adaptación digestiva también se han asociado a mayores niveles de GLP-1. Los cambios post quirúrgicos observados en los niveles y acción de GIP son menos concluyentes. El mayor efecto incretina producto de la cirugía bariátrica contribuye a un mejor control glicémico y metabólico en general.

Racional y concepto de cirugía metabólica

Considerando los evidentes beneficios de la reducción de peso per se mediante una menor lipotoxicidad, y que ciertas técnicas quirúrgicas proporcionan cambios metabólicos que no pueden ser explicados totalmente por sus efectos en el peso corporal (mecanismos independientes de la reducción de peso), el término “cirugía bariátrica-metabólica” parece ser el más apropiado. Es teóricamente posible, por lo tanto, el diseño de técnicas quirúrgicas orientadas a modificar estos mecanismos en forma diferenciada. Numerosos grupos tanto en el extranjero como en nuestro país han realizado distintos tipos de procedimientos quirúrgicos y endoscópicos en sujetos con diabetes tipo 2 e IMC < 30 kg/m2, reportando una mejoría en los parámetros metabólicos y una baja tasa de complicaciones. El empleo de la cirugía bariátrica en este grupo ha generado controversia, y si bien sus resultados son alentadores debe considerarse aún experimental.

Dado que el conocimiento disponible en relación con la cirugía bariátrica está en continua evolución, y que los tratamientos convencionales para la obesidad y comorbilidades (especialmente la diabetes) en muchos casos no logran las metas propuestas, el médico que tiene a su cargo el cuidado de estos pacientes crónicos tiene la gran responsabilidad de elegir el mejor tratamiento para cada uno de ellos, sea éste médico o eventualmente quirúrgico. Es el médico, y no el cirujano en forma exclusiva, quien debe seleccionar al paciente apropiado para cirugía, contribuir en la elección de la técnica quirúrgica, y realizar el seguimiento a largo plazo de los pacientes una vez intervenidos7. En este sentido, nuestro grupo ha propuesto un algoritmo basado en algunos elementos clínicos y de laboratorio que pueden orientar en la elección del tratamiento (Figura 1)8.

Referencias bibliográficas

1. Lahsen R, Berry M, Molina A. 2014. Cirugía Bariátrica en Pacientes Diabéticos. En García de los Ríos M y Durruty P, ed. Diabetes Mellitus, tercera edición. Santiago, Editorial Mediterráneo, 429-441.
2. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. 2007. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med 357: 741-752.
3. Pories WJ. 2008. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 93: S89-S96.
4. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F, on behalf of the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. 2011. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 28: 628-642.
5. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, et al. 2013. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. AACE/TOS/ASMBS guidelines. Endocr Pract 19: 337-372.
6. Valderas JP, Irribarra V, Boza C, de la Cruz R, Liberona Y, Acosta AM, et al. 2010. Medical and Surgical Treatments for Obesity have Opposite Effects on Peptide YY and Appetite: a Prospective Study Controlled for Weight Loss. J Clin Endocrinol Metab 95: 1069-1075.
7. Pinkney J. 2010. Bariatric Surgery for Diabetes: Gastric Banding is Simple and Safe. Br J Diabetes Vasc Dis 10: 139-142.
8. Lahsen R, Berry M. 2010. Surgical Interventions to Correct Metabolic Disorders. Br J Diabetes Vasc Dis 10: 143-147.