Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica con una variable morbi-mortalidad, que afecta a la población mundial1. En Perú, actualmente la cifra va en aumento, se afirma que 2 de cada 100 personas al año es diagnosticada con esta patología2,3,4. Está relacionada con la resistencia a la insulina y ésta, a su vez, con un mal estilo de vida que a la larga pueden inducir a un deterioro crónico caracterizado por complicaciones macro y micro vasculares5,6. El control glucémico es de vital importancia para el monitoreo y seguimiento de la enfermedad5. Un mal control glucémico puede relacionarse con la edad principalmente pacientes adultos jóvenes y mayores, la obesidad y una ocupación que condicione sedentarismo también se incluyen7.

La inseguridad alimentaria es un tema mundialmente relevante e importante, sobre todo por la alta prevalencia que tiene, sea desarrollado o en vías de desarrollo el país involucrado. Perú, con una tasa elevada de pobreza y mala distribución de recursos, al menos la mitad de la población está dentro de alguno de los tres niveles de inseguridad alimentaria8,9,10. Siendo una condición de alta prevalencia, no viene sola sino acompañada de variadas condiciones asociadas o dependientes. Se ha demostrado un efecto de “retroalimentación” entre la inseguridad alimentaria y las enfermedades crónicas11,12,13. Al día de hoy hay mucha evidencia que respalda que la inseguridad alimentaria con todas sus características puede aumentar hasta 0,6% los niveles de Hemoglobina Glicosilada (HbA1C), condicionando aún más al paciente a tener que elegir entre su tratamiento o una buena calidad en alimentos necesarios para la enfermedad, elevando de sobre medida sus niveles glucémicos14,15,16. Pese a que hay evidencia amplia de esto, Perú aún es limitado en cuanto a trabajos sobre esta asociación, considerando que ambas variables poseen una alta prevalencia en el país17. Un estudio para determinar la prevalencia de la inseguridad alimentaria y la calidad de la dieta entre los adultos estadounidenses con diabetes y las asociaciones principalmente con HbA1c, reportó que el 17,6% de los adultos tenían inseguridad alimentaria/dieta de baja calidad resultando en una HbA1c ≥7,0% (aOR=1,85, IC del 95%: 1,23 a 2,80) y HbA1c ≥8,0% (aOR=1,79). IC del 95%: 1,04 a 3,08)18. Un cohorte prospectivo para evaluar la relación entre la inseguridad alimentaria, el control glucémico y el hábito alimenticio, los resultados posterior a un ajuste con las variables intervinientes se relacionó con una elevación de 0,6% en la HbA1c (95% CI 0,4-0,8 [4,4–8,7], P = <0,0001)19. Igualmente, un trabajo con el objetivo de evaluar la inseguridad alimentaria y principalmente su relación con el control recalcó que la inseguridad alimentaria se relacionó con mal control glucémico (AOR = 5,38; IC 95%: 2,91-9,96)20.

La elevada prevalencia e incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en el país y su consiguiente mal control glucémico por una población que no se preocupa o no puede preocuparse por llevar un buen control, los colocan dentro de una inseguridad alimentaria, y la limitada revisión a esta relación importante en todo ámbito nos es de incentivo para la realización del proyecto. El objetivo del presente trabajo es determinar si la inseguridad alimentaria es factor asociado a mal control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2 del Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta” – EsSalud de la Red Asistencial La Libertad.

Material y Métodos

Población de estudio

El presente estudio es de tipo transversal analítico que incluyó pacientes diabéticos tipo 2 entre las edades de 18 a 65 años que recibieron atención en el servicio de endocrinología del Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta” – EsSalud de la Red Asistencial La Libertad, en el periodo septiembre - diciembre del 2023. La población de estudio fue seleccionada mediante un proceso de muestreo por conveniencia según la llegada al consultorio externo y posterior cumplimiento de los criterios de selección. Cada uno de los pacientes accedieron a participar firmando un consentimiento informado. Este procedimiento fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Privada Antenor Orrego.

Para la realización del tamaño muestral se utilizó el programa Epidat con un intervalo de confianza del 95% con significancia estadística a nivel de p<0.05. Se incluyeron 132 pacientes para el presente estudio21.

Determinación de mal control glucémico

Se determinó como una Hemoglobina Glicosilada (HbA1C) mayor o igual a 7% dentro de los 3 meses previos al momento de la selección del paciente, según la guía “Standards of Care. American Diabetes Association (ADA). 2023”, mediante la corroboración del dato presente en la historia clínica de cada paciente.

Determinación de la Inseguridad Alimentaria

Se determinó mediante la realización de la encuesta incluida en la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA), avalada y estandarizada para países latinoamericanos, posterior a la realización de 8 preguntas de respuesta cerrada (Sí/No), equivalente a 1 punto cada respuesta afirmativa, y estimándose inseguridad alimentaria con puntuación mayor o igual a 122.

Determinación de variables intervinientes

El grado de educación se determinó mediante una pregunta directa sobre el último grado de educación cursado al paciente al momento de la entrevista pudiendo ser primaria completa, secundaria completa o estudios superiores completos. El sedentarismo fue determinado mediante pregunta directa sobre la realización de actividad física menor de 30 minutos por día con espacio de 2 días sin actividad, según la guía “Standards of Care. American Diabetes Association (ADA) 2023”. La obesidad se determinó como un cálculo del IMC z-score mayor o igual a 30, posterior a la medición del peso y altura con balanza y una cinta métrica23. La hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica, fueron ambas determinadas según datos de diagnóstico de la historia clínica24,25. Se excluyeron los pacientes que, según datos de historia clínica, se encuentren en tratamiento con glucocorticoides y a aquellos con deterioro cognitivo o problemas de memoria.

Análisis estadísticos

Para analizar la información se contará con el apoyo de una hoja de cálculo de Microsoft Excel y el software estadístico IBM SPSS versión 26. Para la presentación de los resultados usaremos tablas bidimensionales con sus valores absolutos y relativos; y para la variable cuantitativa la media y desviación estándar. Para determinar si la inseguridad alimentaria se asocia a mal control glucémico se empleará la prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la distribución chicuadrado con un nivel de significancia del 5% (p ≤ 0.05). Se utilizó el estadígrafo Chi-Cuadrado.

Resultados

En la tabla 1 nos muestra que, de los pacientes que si presentan mal control glucémico, el 89,7% (N=78) presenta inseguridad alimentaria. Así mismo, de los pacientes con mal control glucémico, el 13.3% (N=6) no presenta inseguridad alimentaria. La prueba estadística da el alcance suficiente, demostrando que el análisis entre ambas variables resultó en una asociación estadísticamente significativa, ya que el valor de p es menor a 0,05 (p=0,0000).

En la tabla 2, se analiza si el mal control glucémico se asocia a las variables intervinientes. La media de edad para los que si presentaban mal control glucémico fue de 57,3 años, mientras que para los que no presentaban mal control glucémico fue de 58 años. Los resultados nos demuestran que hay asociación tanto para con la obesidad (p= 0,0000) y el sedentarismo (p=0,0000); mas no, para las demás variables como la edad (p=0,6485), el sexo (p=0,1083), el grado de instrucción (p=0,1591), la hipertensión arterial (p=1544) y la enfermedad renal crónica (p=1028).

La tabla 3, en donde se analiza si para la clasificación de la inseguridad alimentaria existe una asociación con el mal control glucémico, demostrándose que efectivamente hay una asociación estadísticamente significativa con la misma ya que el valor de p es menor a 0,05 (p=0,0251).

Tabla 1. Mal control glucémico asociado a la inseguridad alimentaria en pacientes diabéticos tipo 2.

Tabla 2. Variables Intervinientes asociadas al mal control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2.

**Prueba t de Student, *Prueba Chi Cuadrado.

Tabla 3. Clasificación de inseguridad alimentaria asociado al mal control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2.

La inseguridad alimentaria es una condición que siempre ha estado presente sobre todo en relación a ciertas enfermedades que dependen mucho de la alimentación para su control adecuado, como la diabetes mellitus tipo 2 es una de ellas11,13,26.

El presente estudio tuvo la finalidad de investigar si hay asociación entre la inseguridad alimentaria y el mal control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2. El porcentaje de relación entre inseguridad alimentaria y diabetes mellitus tipo 2 varía generalmente, son muy pocos los que sobrepasan el 50% ó 60%20,27. En nuestra investigación, se observó que el 65,9% (N=87) de la población total presenta inseguridad alimentaria, un porcentaje elevado a comparación de diversos estudios, en los cuales varía entre el 13,7% al 31%15,18,19. En nuestra realidad nacional, incluso se reportó un 48,1% (N=99)17. Ya se han encontrado relaciones entre mal control glucémico e inseguridad alimentaria con alta significancia estadística28.

En nuestro estudio resulto en un 89,7% (p=0.0000). La edad no suele asociarse con el mal control glucémico, al menos en nuestro medio, ya sea.

En nuestro estudio, se observa que la edad media fue de 57,3 ± 8.389 para pacientes con mal control glucémico y, de 58,0 ± 8.607 para los pacientes sin mal control glucémico; sin embargo, no se halló significancia estadística (p=0.6485), Villena J. et al, en su investigación explica que esta no asociación se puede deber a que la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en Perú es mayor en pacientes de 55 a 64 años (p<0.0001)29, hallándose asociación directa de la enfermedad con ese rango de edad; no obstante, al ser un rango de edad corto además de la vasta densidad poblacional peruana en esas edades para la enfermedad no permite una distinción estadística significativa con el mal control glucémico.

Respecto al sexo, se encuentra que el sexo femenino es el predominante tanto a nivel general (N=78), como en aquellos con mal control glucémico (N=54 (69,2%)), sin embargo, no fue suficiente para resultar en una asociación estadística (p=0.1083). Este hallazgo encuentra respaldo en la investigación realizada por Gabetta J. et al, quien buscó factores para un mal control glucémico, en el cual aunque el sexo femenino fue igualmente el sexo predominante (70%), concluyó que no hubo asociación estadística entre el mal control glucémico y el sexo (p=0,8)30.

En nuestros hallazgos, el grado de instrucción predominante fue la secundaria completa con 104 pacientes (78,7%) por sobre la educación superior completa con solo 28 pacientes (21,3%), de los que tenían secundaria completa, 63 poseían mal control glucémico (60,6%) y de los que tenían educación superior completa 21 poseían mal control glucémico (75%); aun así, no resultó en una asociación estadística (p=0.1591). Gabetta J. et al, también incluyó en su investigación el bajo nivel educativo, resultando en una no asociación estadística con el mal control glucèmico (p=0,2)30. En contraste a lo reportado por Fernández M, et al. quien demostró con significancia estadística que mientras menor sea el nivel educativo, mayor será el mal control glucémico (p>0.05)31; esta discrepancia puede deberse a la cantidad de muestra para esta variable en específico, siendo de 141 para Fernández M, et al. a diferencia de los 77 para Gabetta J, et al. En nuestra investigación todos los pacientes presentaban algún nivel de educación; sin embargo, solo estuvieron dentro de dos (secundaria completa y educación superior completa), esta diferencia puede influir mucho ya que Fernández M, et al. incluyó 4 categorías de educación (Ninguna, básica, bachiller y superior) incluyéndose pacientes en cada una de esas categorías por lo que la comparación fue más satisfactoria y resultó en una asociación estadística entre ambas variables.

Respecto a las enfermedades crónicas como hipertensión arterial y enfermedad renal crónica; Shaheen M, et al. en su investigación, reportó que de primera instancia había una asociación significativa entre el mal control glucémico y las condiciones crónicas (p<0,0001), entre ellas la hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica, sin embargo, en el modelo multinomial ajustado, esta asociación cambió resultando en la consecuente no asociación estadística (p<0,249)16. En nuestro estudio hubo 50 pacientes con el diagnóstico de hipertensión Arterial y 4 pacientes con el diagnóstico de enfermedad renal crónica. Mal control glucémico se encontró en 28 pacientes frente a 22 que no lo poseían para hipertensión arterial (p=1,544), y un paciente que tenía mal control glucémico frente a 3 que no, para enfermedad renal crónica (p=0,1028), resultando en una no asociación estadística de ninguna de estas enfermedades con un mal control glucémico. En nuestra investigación, este resultado no puede tomarse como concluyente, ya que la poca cantidad de pacientes que padecían de dichas enfermedades, además de ser corta la diferencia entre los pacientes que tenían mal control glucémico con los que no, pudo ser el resultado en dicha comparación estadísticamente insatisfactoria; no pudiéndose comparar con la investigación de Shaheen M, et al. donde la muestra abarcada fue de 1.682 pacientes.

Es bien sabido que la diabetes tipo 2, al ser una enfermedad de carácter metabólico está altamente relacionada con la obesidad y el sedentarismo por ser los algunos de los principales causantes; por lo tanto, nuestro estudio no fue ajeno a esto, observando en los resultados que de 65 pacientes que tenían obesidad, el 86,2% (N=56) tenía un mal control glucémico frente al 13,8% (N=9) que no lo tenía; así mismo, con el sedentarismo de los 68 pacientes que poseían dicha condición, el 86,8% (N=59) tenía mal control glucémico en contraste con el 13,2% (N=9) que no lo tenía; todo esto resultando en una asociación estadística altamente significativa (p=0,0000) para ambas variables con el mal control glucémico. Esta asociación tiene respaldo en varios estudios como Yosef T, et al. que mostró que hay una asociación entre la obesidad y el mal control glucémico (AOR = 3,44, IC 95% [1,44–8,21], p<0,005)32. Así mismo, Fekadu G, et al. encontró que un factor altamente asociado a mal control glucémico fue el sedentarismo (AOR=3,19, IC 95%=1,05-19,84, P=0,019)33. Del mismo modo, una revisión sistemática y meta-anàlisis a cargo de Bitew Z, et al. halló que dentro de todas las características involucradas en el estudio, el sedentarismo tenía una asociación estadística con mal control glucèmico (POR = 2.14, 95% CI: 1.61, 2.84, P < .001)34. Igualmente, Walker R, et al. demostró en su investigación que una mayor circunferencia de la cintura (p<0,001) y una menor alimentación saludable (p<0,05), ambas condiciones tomadas en cuenta como factores determinantes de obesidad, se asociaron significativamente con un mal control glucémico, concluyendo que ambas son vías de alto peso que mediante la inseguridad alimentaria se asocian a un mal control glucémico en pacientes con diabetes tipo 228.

En nuestro estudio, según la clasificación de inseguridad alimentaria, pese a que solo hubieron pacientes dentro de los grupos de leve (N=58) y moderada (N=29), se halló una asociación estadística con el mal control glucémico (p=0,0251). Estos resultados, pese a que se hallaron satisfactorios para el objetivo de nuestra investigación, hasta la fecha no se han encontrado estudios con características similares que hagan esta comparación adicional respecto a la clasificación de inseguridad alimentaria y el mal control glucémico; por lo tanto, será de ayuda para que distintos autores tomen como referencia estos resultados, tomando en cuenta el objetivo principal de hallar la asociación de la inseguridad alimentaria y el mal control glucémico, sobre todo en el medio nacional como en el medio latinoamericano.

La principal limitación al ser un estudio transversal es su imposibilidad para hacer relaciones de causalidad, fundamentalmente por la ambigüedad temporal que surge al medir paralelamente las variables. Así mismo, el hecho de realizar la encuesta posterior a la consulta médica, algunos pacientes se encontraban incómodos al no poder irse de manera inmediata a su hogar, lo cual incurría en respuestas rápidas a las preguntas de la encuesta o estar distraídos al responder y responder lo primero que entendían sobre las preguntas; todo esto pudiendo sesgar alguna información. Otra limitación es que hubo un buen número de pacientes que cumplían con los criterios de selección y eran candidatos ideales al proyecto, sin embargo, optaban por no participar por la ansiedad de abandonar rápido el hospital o por persuasión del acompañante que se encontraba con ellos. Por último, el hecho de realizar un muestreo por conveniencia significa un sesgo de selección y por ello, que no se demuestre completamente que la muestra involucrada sea del todo representativa con nuestro estudio35,36.

En conclusión, en este estudio de tipo transversal analítico, la inseguridad alimentaria es un factor asociado a mal control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2 en el Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta” – EsSalud de la Red Asistencial La Libertad.

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