Introducción

El absceso pituitario es una entidad poco frecuente, cuyo diagnóstico tanto clínico como radiológico, es difícil ya que los síntomas infecciosos ocurren sólo en 1/3 de los casos, siendo los síntomas más habituales la cefalea y el hipopituitarismo asociado con frecuencia a diabetes insípida1. Habitualmente afecta a una glándula normal y puede producirse por diseminación hematógena o por extensión directa desde un foco infeccioso adyacente. El diagnóstico definitivo se suele establecer en el momento de la intervención quirúrgica y el cultivo bacteriológico1,2.

Se presenta un caso cuyo debut fue con amenorrea de un año de evolución secundario a hipogonadismo presentando además hipotiroidismo central.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 20 años, con antecedente de epilepsia en la infancia actualmente sin tratamiento. Menarquia a los 15 años con ciclos regulares. Un año previo a la consulta presenta amenorrea y posteriormente se agrega cefalea. Se realiza TC cerebro que evidencia lesión quística en silla turca con contacto del quiasma óptico. Se complementa estudio con campo visual que es normal. Consulta en ginecología, iniciándose cabergolina por hiperprolactinemia leve. Es derivada a endocrinología completándose estudio hormonal (Tabla 1). Se diagnostica hipogonadismo e hipotiroidismo secundario y se inicia levotiroxina como terapia de sustitución por hipopituitarismo.

Se completa estudio por imágenes con RM silla turca informada como lesión quística selar. Posteriormente se revisan las imágenes y destaca una lesión quística con realce periférico “en anillo” (Figura 1).

Se decide realizar RTE considerando qué lesión contactaba el quiasma óptico. Durante el procedimiento al realizar apertura dural se evidencia salida de material purulento abundante, se toman cultivos, se evacua absceso en forma amplia y se realiza aseo.

El cultivo bacteriológico resultó positivo para SAMS y Neisseria Cinerea, iniciándose tratamiento con clindamicina y cefazolina. La paciente completa 14 días de tratamiento endovenoso y posteriormente se cambia a amoxicilina/clavulánico oral por una semana. Desde el punto de vista infeccioso se mantiene afebril y sin elevación de parámetros inflamatorios.

La paciente evoluciona en buenas condiciones pero sin recuperación de función endocrina después de 6 meses, por lo que se mantiene tratamiento con levotiroxina y se inicia anticonceptivo combinado como terapia de sustitución, sin agregarse nuevas deficiencias. El control con RM selar al año de la cirugía no evidencia recidiva.

Discusión

El absceso pituitario es una patología poco frecuente constituyendo menos del 1% de las lesiones pituitarias y potencialmente mortal1. Simmonds describió el primer caso de absceso pituitario en 19142. Desde la primera descripción unos pocos han sido publicados, de los cuales Vates tiene una serie en un período de 30 años de 24 casos y posteriormente Liu una serie de 33 casos en un período de 17 años, siendo estas las series más grandes reportadas3,4.

Puede producirse por diseminación hematógena o por extensión directa desde un foco infeccioso adyacente como sinusitis esfenoidal, meningitis o trombosis del seno cavernoso. Habitualmente afecta a una glándula normal aunque también existen casos en los que se produce sobre una lesión preexistente como un adenoma, craneofaringioma o un quiste de la bolsa de Rathke2.

El diagnóstico tanto clínico como radiológico es difícil. En la serie de Liu, los síntomas más frecuentes fueron la diabetes insípida presente en casi el 70% de los pacientes. La cefalea es otro de los síntomas más frecuentes también casi en el 70% pero sin un patrón característico y de intensidad moderada. Las alteraciones de campo visual se presenta en alrededor del 27% y déficits hormonales adenohipofisiarios se presentaron en alrededor del 85% de los casos4. De estos datos se podría decir que la diabetes insípida puede ser útil en el diagnóstico diferencial puesto que es un síntoma inhabitual para adenomas hipofisiarios y por el contrario, es frecuente en los abscesos.

Las manifestaciones infecciosas se presentan en 1/3 de los casos y el meningismo en un 25%1. En la serie de Liu se presentaron en el 18% de los casos4. La latencia desde la aparición de síntomas hasta realizar el diagnóstico es de 8 meses en promedio.

Imagenológicamente habitualmente aparece como una lesión selar quística, con realce periférico en anillo tras la administración del contraste intravenoso en RM, como se observó en nuestro caso al revisar las imágenes2,5.

El diagnóstico definitivo suele ser histológico tras el drenaje quirúrgico.

Los organismos aislados más frecuentemente según algunas series son: Cocos Gram positivos (50%), bacilos Gram negativos, incluso hongos, amebas y levaduras4,5. Es por esto que se recomienda iniciar terapia de amplio espectro para cubrir Gram positivos, Gram negativos y anaerobios. En nuestro caso encontramos dos gérmenes siendo el SAMS un patógeno conocido y la Neisseria cinerea considerada un comensal del orofarinx no patógeno excepto en inmunodeprimidos6, en nuestro caso el patógeno podría ser el SMAS y la Neisseria indicar un posible foco sinusal inicial, no diagnosticado.

El tratamiento de elección es el drenaje quirúrgico y antibioterapia durante 3-6 semanas.

Tras el tratamiento, los déficit visuales suelen mejorar en un 80% de los casos, aunque los déficits endocrinos pueden ser persistentes y necesitar tratamiento sustitutivo permanente1.

Conclusión

El diagnóstico preoperatorio de los abscesos hipofisiarios es difícil debido a su clínica insidiosa y hallazgos radiológicos poco específicos. Se debe sospechar ante un paciente con una masa selar quística con realce en anillo, sobre todo si se asocia a clínica infecciosa y/o diabetes insípida e hipopituitarismo.

En general el tratamiento es quirúrgico con toma de cultivos y sólo en raros casos se opta por tratamiento médico con antibióticos. Se debe realizar evaluación hormonal preoperatoria y seguimiento posterior.

Referencias bibliográficas

1. Ramiro Gandia R, González Ibáñez S, Riesgo Suárez P A, Fajardo Montaña C, Mollà Olmos E. 2014. Absceso hipofisiario: Presentacioìn de 2 casos y revisión de la literatura. Endocrinol Nutr 61 (4): 220-222.
2. Dalan R, Leow MK. 2008. Pituitary abscess: our experience with a case and a review of the literature. Pituitary 1 1: 299-306.
3. Vates GE, Berger MS, Wilson CB. 2001. Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases. J Neurosurg 95 (2): 233-241.
4. Liu F, Li G, Yao Y, Yang Y, Ma W, et al. 2011. Diagnosis and management of pituitary abscess: experiences from 33 cases. Clinical Endocrinology (Oxf) 74 (1): 79-88.
5. Altas M, Serefhan A, Silav G, Cerci A, Coskun KK, et al. 2013. Diagnosis and Management of Pituitary Abscess Turkish Neurosurgery 23 (5): 611-616.
6. Zhu X, Li M, Cao H, Yang X. 2015. Fatal bacteremia by neisseria cinerea in a woman with myelodysplastic syndrome: a case report. Int J Clin Exp Med 8 (4): 6369-6371.