Introducción

La hipocalcemia se considera la complicación más habitual de las tiroidectomías parciales o totales y puede ser sintomática o no y se relaciona con la forma de instalación de la misma y los valores de calcemia. Cuando es leve (CaT: 8-8,5 mg/dl) puede ser asintomática, pero si es más grave o más duradera pueden desarrollar síntomas agudos como parestesias, calambres y tetania latente.

El hipoparatiroidismo (hipoparaT) postquirúrgico puede ser transitorio y recuperarse en días, semanas o meses; o ser permanente. Cuando es transitorio se atribuye a la manipulación o extirpación de una o más glándulas paratiroides durante la cirugía. La definición de permanente es discutible, mientras algunos autores lo consideran cuando no hay recuperación dentro de los 6 meses del postoperatorio1,2, otros lo definen al año de la cirugía3,4.

El objetivo del trabajo fue conocer la incidencia de hipocalcemia en las primeras 72 horas del postoperatorio (hipocalcemia transitoria), el hipoparatiroidismo permanente y valorar si algunos factores fueron determinantes en ellos.

Sujetos y métodos

Se incluyeron pacientes del Hospital de Clínicas sometidos a cirugía de cuello entre enero 2011 y diciembre 2019. Se excluyeron aquellos con diagnósticos de hiperparatiroidismo o hipocalcemia pre quirúrgicas. La muestra se dividió según rango etario: <30 años, 30 a 49, 50 a 69, ≥70. Los procedimientos quirúrgicos se clasificaron en 3 grupos: 1. tiroidectomía: tiroidectomía total, tiroidectomía casi total, completar tiroidectomía anterior. 2. Tiroidectomía parcial o total+ vaciamiento central y/o lateral. 3. Vaciamiento ganglionar aislado. La duración de la cirugía se clasificó como: 1. <130 minutos. 2. Entre 130-185 minutos. 3.≥185 minutos. Se tomaron como manifestaciones clínicas de hipocalcemia aguda: calambres, parestesias y signo de Trousseau positivo. El signo de Trousseau se consideró positivo cuando, el personal de salud a cargo lo registró positivo por lo menos en una ocasión. Las variables (edad, sexo, procedimiento quirúrgico realizado, duración de ésta y resultado de anatomía patológica) se cruzaron con la medida en las primeras 72 horas del postoperatorio del valor mínimo de calcio total plasmático corregido, lo que definió la incidencia de hipocalcemia. Se consideró hipoparatiroidismo permanente a los pacientes que persistían bajo tratamiento de hipocalcemia después del año de cirugía. Las muestras de anatomía patológica se clasificaron como benignas (B) o malignas (M).

Al final del trabajo se dividió la muestra de 2011 al 2016 (P1) y del 2017 al 2019 (P2), dado que en P2 se creó la Unidad de cirugía endócrina y protocolizó el manejo de hipocalcemia, para valorar si hubo cambios en el comportamiento de algunas variables.

Análisis estadístico: se utilizó el software STATA (versión 10, Stata Corp LP, College Station, TX 2007) para el análisis estadístico. Para la mayoría de los análisis, tratamos las variables de interés como continuas y la categorización se hizo sólo con fines específicos. Los análisis descriptivos básicos incluyeron frecuencias relativas y absolutas para variables categóricas, y medidas de tendencia central (media ± error standard [ES] para variables continuas de distribución normal. La significación estadística (valor p) se asignó a <0.05 (<5%). En la comparación de variables categóricas y dicotómicas se usó test de Chi2; con valores esperados inferiores a 5, se utilizó test exacto de Fischer.

Ética: por las características del estudio, no se realizó consentimiento informado. Se siguieron las normas del comité de ética médica del Hospital de Clínicas y confidencialidad de los datos filiatorios.

Resultados

Un total de 202 pacientes, 182 mujeres y 20 hombres, rango de edades 24-81, media de edad ± ES para mujeres 47.3±1.2 años y para hombres 55.1±3.4.

Algo más de la tercera parte de la muestra se intervino por neoplasia maligna de tiroides (36%) y junto al BMN representan el 78% del total (Gráfico 1).

En el gráfico 2 se detalla el porcentaje de cada procedimiento quirúrgico.

El porcentaje global de hipocalcemia en las primeras 72 horas fue 61.5%: 60.2% en mujeres (65/108) y 71.4% en hombres (10/14), con diferencias no significativas (p=0.42). La calcemia promedio a las 72 hr, no mostró diferencias significativas por grupos etarios, p=0.64, ni por género, p=0,75.

La correlación entre duración de la cirugía y la calcemia a 72 hr fue casi nula, ligeramente negativa y no significativa. Por género tampoco fue significativa para cada sexo por separado, aunque podrían esbozarse tendencias diferentes (en hombres, r=0.24 y mujeres r=-0.046).

Respecto al tipo de procedimiento quirúrgico e hipocalcemia (Tabla 2).

En cuanto a los síntomas: 160 no tuvo (79%), 15 (7,5%) y sin datos (S/D) fue 13,5%.

El signo de Trousseau fue positivo en 18 (9%), negativo 138 (68%) y SD 46 (23%).

Respecto a la patología hubo 107 resultados benignos, 94 malignos y 1 SD.

No hubo diferencias significativas en la presentación con o sin síntomas, al cruzar con anatomía patológica (B o M), p=0.30.

La tabulación cruzada de Trousseau positivo o negativo, contra diagnóstico benigno o maligno, no fue significativa tampoco (p=0.27).

Con signo de Trousseau positivo el promedio de calcemia las primeras 72 hr fue de 7,6 mg/dl y negativo fue 8,4 (p=0.0015).

En la muestra total, se vio hipoparaT transitorio en 75.7% e hipoparaT definitivo en 13 casos, que representan 7.3% (si se eliminan los 24 registros que no tenían datos de hipoparaT definitivo).

Al hacer la tabulación cruzada de hipoparaT transitorio por definitivo, dio que cuando no hubo transitorio, no hubo final. El antecedente del transitorio determinó un 9.6% de hipoparatiroidismo definitivo. Estas diferencias fueron significativas (p=0.035). Los números presentes hacen inviable estimar un riesgo relativo de hipoparatiroidismo definitivo.

Hay una pequeña diferencia en la duración de la cirugía entre los que tuvieron y no tuvieron hipoparaT definitivo (172 m vs. 56 m, respectivamente), pero no fue significativa (p=0.31). Se compara por géneros ambos períodos (Gráfico 3) y en la tabla 3 se detalla la frecuencia por género de cada período. La media de calcemia fue 8,2 mg/dl en P1 y 8,4 en P2 (p=0.38).

El hipoparaT definitivo, si bien aumentó ligeramente del P1 al P2 (fue de 6.25% al 10%, cuando se excluyen los registros sin valor de hipoparaT definitivo), no fue significativa su diferencia (p=0.39).

Tabla 2. Tipos de procedimientos correlacionado con hipocalcemia e hipoparaT.

Tipo de procedimiento	HipoCa 72 hs (c/exclusión SD) (p 0,17)	HipoparaT transitorio (p 0,42)	HipoparaT permanente (p 0,53)	HipoparaT permanente (c/exclusión SD) (p 0,34)
1	66%	72%	5%	6%
2	46%	73%	12%	13%
3	50%	50%	0%	0%

 

Tabla 3. Frecuencia de género por períodos.

Período	Mujeres	Hombres	Total
P1	130	10	140
P2	52	10	62

Discusión

El 90% de la muestra fueron mujeres, igual a un estudio de Cuenca entre 2000 y 20165 y cifra similar (86%) con Eismontas6. Algo más alto que otros estudios que encontraron 80,5% mujeres7, Wang8 78% y Dhiman 77%9. Las enfermedades de la tiroides son más comunes en las mujeres y nuestro estudio lo refleja, el sexo femenino siempre es amplia mayoría, pero se esboza una tendencia a una disminución en la frecuencia relativa a medida que aumenta la edad (Tabla 1).

Tabla 1. Frecuencia por grupo etario.

Grupo etario (años)	Mujeres	Hombres	Total
< 30	28	2	30
30-49	70	4	74
50-69	68	10	78
≥ 70	16	4	20
TOTAL	182	20	202

El motivo de indicación quirúrgica fue 64% por patología benigna, 42% BMN, algo diferente a Alonso7 con 77% y 50% respectivamente. En anatomía patológica definitiva, 32% fueron carcinoma diferenciado de tiroides, 53% benigno, similar a Dhiman9 43% cáncer tiroideo y 54% respectivamente.

No encontramos relación significativa entre hipocalcemia y género, lo que podría deberse a la gran proporción de mujeres. Lo mismo observó Abboud con una muestra de 265 pacientes, donde el 77% fueron mujeres10, como Alonso7. Diferente que lo encontrado por Puzziello11 y Wang8 que determinaron como factor predictor de hipocalcemias el sexo femenino, pero el primero utilizó el calcio iónico y el segundo usó valor menor a 8,0 mg/dl como hipocalcemia.

No se encontró relación significativa entre hipocalcemia y grupo etario. Esto puede explicarse por el alto porcentaje de hipocalcemia en todas las edades. Al comparar, encontramos resultados discordantes; al igual que nosotros, Alonso, Seo, Edafe y Wang no encontraron diferencias entre hipocalcemia y grupos etarios7,12,13,14. Cho encontró que a menor edad (49,5 +/- 12 años) aumenta la hipocalcemia postquirúrgica15.

No se encontró asociación entre duración de la cirugía e hipocalcemia al igual que en el estudio de Cho15 y Ambe16. Pero, Lang17 y Wang8 sí demostraron a mayor tiempo de cirugía, el riesgo de hipocalcemia aumentó.

Tampoco logramos asociar significativamente el tipo de procedimiento quirúrgico con hipocalcemia o hipoparaT. A diferencia de Wang14 que halló asociación entre hipocalcemia con tiroidectomías, disección lateral, tiempo de cirugía.

El 7,4% presentó síntomas, pero no estaban consignados en el 13,4%, lo que podría explicar o cambiar en parte este resultado. Si bien, en un estudio multicéntrico con 14.934 pacientes, encontraron el 10% de pacientes sintomáticos18 y Abboud10 4%. No concuerda con otros trabajos, como Eismontas5, Puzziello11 ni González6, donde fueron sintomáticos el 35, 29 y 24%, respectivamente.

En el 9% el signo de Trousseau positivo, similar Dhiman9 10%; Eismontas5 tuvo 3,6%, González 5%6 Sin embargo, Srinivas19 tuvo 27,5%. Esta diferencia puede ser porque no se buscó casi en la cuarta parte nuestra muestra.

No encontramos asociación significativa entre el diagnóstico de malignidad e hipocalcemia. Tampoco Eismontas5, Edafe13 y Wang14. Otros autores sí encontraron asociación: Cho15, González6, Dhiman9 y Coimbra20. En nuestro estudio podría explicarse porque la mayoría de cirugías se realizaron por patología benigna, con lo cual fueron menos extensa la cirugía y, además, al ser un hospital universitario las intervenciones de patología maligna la realizan cirujanos de mayor experiencia.

Se encontró que la calcemia promedio a las 72 hr mostró diferencia significativa entre Trousseau (+) y (-), siendo menor el valor en los que tuvieron Trousseau (+). Esto es esperable, dado que el signo de Trousseau aparece con hipocalcemia agudas generalmente más severas y se ha descrito es más específico que el signo de Chvostek y aparece en hipocalcemia cuando la concentración de calcio iónico de 1.75 a 2.25 mmol/.

Realizamos una tabla comparativa de hipoparaT transitorio y permanente comparado con otros trabajos similares al nuestro (Tabla 4).

Tabla 4. Comparativa entre cifras de hipoparaT en diferentes estudios.

Estudio	Hipoparatiroidismo Transitorio	Hipoparatiroidismo permanente
Nuestro	75,7%	7,3%
Dhiman9	70%	---
Srinivas19	65%	---
Alonso7	36,6%	13,4%
Cho15	28,2%	2,6%
Puzzielo11	27,9%	0,9%
Wang14	27,3%	9%
Edafe (metanálisis)13	19-38%	0-3,9%

Tuvimos mayor tasa de hipoparaT transitorio que el resto y puede ser porque utilizamos un punto de corte para hipocalcemia de 8,5 mg/dl de calcio, lo que puede aumentar la tasa de hipocalcemia, respecto a otros que utilizaron valores más bajos. Srinivas19 que tuvo cifra similar usó 8,4 mg/dl, por ejemplo. Otra razón que puede determinar el nivel de hipoparaT nuestro estudio puede ser el hecho que se realizó en un hospital universitario, con cirujanos en formación, lo que puede aumentar la tasa de complicaciones postquirúrgicas.

En cuanto al hipoparaT permanente, por no ser un hospital con cirujanos expertos en cuello, la cifra es aceptable y menor que la de varias publicaciones.

El antecedente de hipoparaT transitorio determinó un 9.6% de hipoparaT definitivo. Estas diferencias fueron significativas (p=0.035). Si hay hipoparaT transitorio, hay una probabilidad de casi 10% de que sea definitivo. Puzziello11 describió algo similar, que la incidencia de hipocalcemia permanente fue mayor en el grupo de hipocalcemia sintomática (7,5%) que en el de asintomática (1,5%).

Comparación de ambos períodos (P1-P2)

Hubo un importante aumento porcentual de hombres en P2 que pasaron del 7 al 16% y esta variación genera diferencias significativas.

La media de calcemia fue similar en ambos períodos, p=0,38. El signo de Trousseau (+) se vio en 18 pacientes (11.5%), de los cuales 11/94 (11.7%) y en 7/62 (11.3%) fueron en el P1 y P2, respectivamente, lo que indica que no hubo diferencias entre ambos períodos (p=0.94). Se destaca que en P1 en 46 casos faltó el dato de la busca de dicho signo.

Seis de cada 10 pacientes presentó hipocalcemia en las primeras 72 horas del postoperatorio. No hubo correlación entre hipocalcemia con edad, sexo, tipo o duración de la cirugía, ni el resultado de anatomía patológica. Casi uno de cada 10 presentó signo de Trousseau positivo. La incidencia de hipoparatiroidismo transitorio fue de 76% y permanente fue de 7,3%. No se vieron cambios en los resultados al comparar ambos períodos de tiempo.

Referencias

 

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