Introducción

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave de la diabetes mellitus que ha sido reconocida y estudiada a lo largo de la historia de la medicina. Su comprensión y tratamiento han evolucionado significativamente con el paso del tiempo. Los primeros reportes de pacientes con hiperglucemia severa acompañada de coma y muerte fueron descritos a principios del siglo XIX en niños y adultos con o sin diagnóstico previo de diabetes. Posteriormente, en 1857 se documentó por primera vez la presencia de cetonas en orina en pacientes con coma diabético1.

En 1874, el médico alemán Adolf Kussmaul describió un patrón respiratorio característico en pacientes con coma diabético, caracterizado por respiraciones profundas y rápidas, que posteriormente fue denominado respiración de Kussmaul2. Años más tarde, en 1886, Julius Dreschfeld describió las diferencias entre las dos complicaciones metabólicas agudas más importantes de la diabetes: la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH). En su descripción, la CAD se caracterizaba por la presencia de respiración de Kussmaul y cetonas en orina, mientras que el EHH se describía como un estado de coma en pacientes geriátricos con hiperglucemia severa sin cetonuria ni respiración característica3. Posteriormente, Stadelmann añadió la presencia de β-hidroxibutirato en la orina de pacientes con coma diabético, ampliando la comprensión de la fisiopatología de esta enfermedad1.

El descubrimiento de la insulina en 1921 marcó un punto de inflexión en el tratamiento de la CAD, reduciendo significativamente su mortalidad. Antes de la introducción de la insulina, la mortalidad asociada a esta complicación era superior al 90%. Posteriormente disminuyó al 60% en 1923, al 25% en 1930, entre 7% y 10% en 1970 y actualmente es menor al 1% en países desarrollados4. Sin embargo, durante muchos años no existía un régimen establecido para la administración de insulina en pacientes con CAD. Algunos esquemas se basaban en los niveles de cetonuria, mientras que otros se guiaban por las concentraciones de glucosa en sangre, lo que generaba variabilidad en el manejo clínico5.

En 1972, Sonksen et al. introdujeron el uso de dosis bajas de insulina administradas mediante infusión continua (1.5–12 UI/h), demostrando mejores resultados en comparación con las dosis altas utilizadas previamente6. Posteriormente, en 1974 se describió por primera vez un régimen estructurado para la administración de infusión de insulina en el tratamiento de la CAD3. En la actualidad existen dos guías internacionales ampliamente utilizadas que orientan el manejo de esta condición: la guía de la American Diabetes Association (ADA), publicada en 2001, y la guía del Joint British Diabetes Societies (JBDS), publicada en 20111.

La cetoacidosis diabética, junto con el estado hiperosmolar hiperglucémico, constituye una de las complicaciones metabólicas agudas más graves de la diabetes mellitus7. Aunque previamente se consideraba una complicación exclusiva de la diabetes mellitus tipo 1, actualmente se reconoce que hasta un tercio de los casos pueden presentarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 28. Entre los factores de riesgo asociados a su desarrollo se incluyen niveles elevados de hemoglobina glucosilada, larga evolución de la diabetes, edad joven y sexo femenino9.

La CAD representa además un problema relevante de salud pública. En Estados Unidos, esta condición representa entre el 4% y el 9% de las hospitalizaciones en pacientes con diabetes mellitus10. Asimismo, se ha documentado un incremento en la incidencia de CAD en las últimas décadas, con un aumento aproximado del 35% en el número de casos entre 1996 y 200611. Estudios epidemiológicos recientes han reportado una incidencia global que oscila entre 8 y 51.3 casos por cada 1.000 pacientes por año con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 112.

El tratamiento de la CAD se basa en tres pilares fundamentales: la reposición de líquidos intravenosos, la corrección de alteraciones electrolíticas y la administración de insulina13. A pesar de que estas estrategias terapéuticas han sido ampliamente establecidas, aún existe variabilidad en la forma de iniciar la administración de insulina intravenosa. En la práctica clínica se utilizan principalmente dos esquemas: la administración de un bolo inicial de insulina seguido de infusión continua o el inicio directo de infusión continua sin bolo inicial.

Diversos estudios han evaluado estas estrategias terapéuticas. Un estudio retrospectivo publicado en 2023 que incluyó 271 pacientes con diagnóstico de CAD comparó el uso de bolo inicial seguido de infusión continua con la infusión directa de insulina, encontrando que no existieron diferencias significativas en complicaciones como hipoglucemia o hipokalemia14. De manera similar, un estudio previo realizado en 2018 que incluyó 395 pacientes tampoco encontró diferencias significativas entre ambos esquemas en desenlaces como tiempo de resolución de la CAD, estancia hospitalaria o mortalidad15.

A pesar de estos hallazgos, la evidencia disponible continúa siendo limitada y persiste la necesidad de evaluar estrategias terapéuticas que permitan reducir complicaciones asociadas al tratamiento, particularmente la hipoglucemia. Considerando que el uso de insulina es uno de los principales factores asociados al desarrollo de hipoglucemia durante el tratamiento de la CAD, resulta relevante comparar los diferentes esquemas de administración utilizados en la práctica clínica.

Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue evaluar si existe diferencia en la tasa de hipoglucemia entre pacientes tratados con bolo inicial de insulina seguido de infusión continua y aquellos tratados con infusión continua sin bolo inicial en pacientes con diagnóstico de cetoacidosis diabética atendidos en el Hospital Médica Sur.

Hipótesis: El esquema de tratamiento con bolo inicial de insulina seguido de infusión continua genera una mayor frecuencia de hipoglucemia en comparación con el esquema de infusión continua sin bolo inicial.

Material y Métodos

Estudio retrospectivo observacional realizado en pacientes con diagnóstico de cetoacidosis diabética ingresados a la unidad de terapia intermedia o terapia intensiva del Hospital Médica Sur entre 2019 y 2022. Se analizaron variables demográficas, clínicas, laboratoriales y desenlaces hospitalarios. Las variables cuantitativas se describieron como mediana y rango intercuartil y las categóricas como frecuencias y porcentajes. Se utilizaron pruebas de Mann‑Whitney y chi cuadrado o exacta de Fisher.

Resultados

Características de la muestra de estudio

Se incluyeron 29 pacientes en el estudio. La mayoría (n= 20, 69%) recibió solo infusión de insulina como tratamiento inicial para la cetoacidosis diabética. La mediana de edad fue de 46 años (RIQ: 33-56 años), y el 59% (n=17) de los pacientes eran mujeres. La mediana del peso fue de 63 kg (RIQ: 56-75 kg), y la mediana de la talla fue de 1.67 m (RIQ: 1.58-1.75 m). El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 24.0 kg/m² (RIQ: 21.2-27.5 kg/m²), con la mayoría de los pacientes clasificados como normopeso (n=15, 52%).

En cuanto a las comorbilidades, el 69% (n=20) de los pacientes tenía diabetes previamente diagnosticada, el 17% (n=5) hipertensión arterial y el 6.9% (n=2) dislipidemia. En la figura 1 se muestra el uso de hipoglucemiantes en los 29 pacientes con antecedentes de diabetes incluidos en el estudio. La insulina fue el tratamiento más frecuente (n=11, 37.9%), seguida de la metformina (n=10, 34.5%), los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (n=5, 17.2%), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (n=4, 13.79%), y las sulfonilureas e iSGLT2 solos por 1 paciente cada uno (3.45%).

Los valores de laboratorio al ingreso mostraron una mediana de glucosa de 337 mg/dL (RIQ: 285-553 mg/dL), un pH de 7.11 (RIQ: 6.99-7.20) y una pCO2 de 21 mmHg (RIQ: 18-28 mmHg). Los signos vitales al ingreso revelaron una mediana de PAM de 95 mmHg (RIQ: 84-99 mmHg), una frecuencia cardíaca de 112 lpm (RIQ: 103-126 lpm) y una temperatura de 36.6 °C (RIQ: 36.3-36.8 °C).

En cuanto a los desenlaces, la mayoría de los pacientes resolvieron a los 2 días de hospitalización (n=14, 48%). La hipoglucemia ocurrió en el 10% (n=3) de los pacientes, y la mortalidad fue del 6.9% (n=2).

Figura 1: se muestra el uso de hipoglucemiantes en los 29 pacientes con antecedentes de diabetes incluidos en el estudio. La insulina fue el tratamiento más frecuente (n=11, 37.9%), seguida de la metformina (n=10, 34.5%), los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (n=5, 17.2%), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (n=4, 13.79%), y las sulfonilureas e iSGLT2 solos por 1 paciente cada uno (3.45%).

Comparación de características entre pacientes con infusión y bolo vs únicamente infusión

Al comparar las características según el uso de infusión y bolo vs. únicamente infusión de insulina. No se encontraron diferencias significativas en la mediana de edad (45 [RIQ: 32-56] vs. 50 [RIQ: 38-68] años, p=0.7), proporción de mujeres (65% vs. 44%, p=0.4), peso (66 [RIQ: 57-85] vs. 60 [RIQ: 56-63] kg, p=0.4), o IMC (23.3 [RIQ: 21.0-27.5] vs. 24.0 [RIQ: 22.0-26.6], p=0.9). Las comorbilidades, como diabetes (75% vs. 56%, p=0.4) e hipertensión arterial, también fueron similares entre ambos grupos.

Los valores de laboratorio y signos vitales al ingreso, incluyendo glucosa (334 [RIQ: 268-563] vs. 415 [RIQ: 309- 515] mg/dL, p=0.5), pH (7.11 [RIQ: 7.04-7.20] vs. 7.16 [RIQ: 6.97-7.20], p>0.9), y presión arterial media (96 [RIQ: 88-98] vs. 91 [RIQ: 76-106] mmHg, p>0.9), tampoco mostraron diferencias significativas entre los grupos. La frecuencia cardíaca fue ligeramente mayor en el grupo de infusión y b olo (122 [RIQ: 115-143] vs. 109 [RIQ: 100-117] lpm, p=0.056), aunque esta diferencia tendió a la significancia estadística.

En cuanto a la resolución de la cetoacidosis, el 50% de los pacientes en el grupo de solo infusión resolvieron en 1 día, mientras que en el grupo con bolo e infusión el 78% resolvió a los 2 días. Sin embargo, estas diferencias en proporción no alcanzaron significancia estadística (p=0.11).

Finalmente, el 22% del grupo de infusión más bolo desarrolló hipoglucemia, mientras que no se observó ningún evento en el grupo con únicamente infusión, aunque esta diferencia tendió a la significancia estadística (p=0.089). En cuanto a la mortalidad, el 11% de los pacientes del grupo de bolo más infusión fallecieron, mientras que en el grupo con únicamente infusión solo el 5%, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0.5) (Tabla 1).

Tabla 1. Características descriptivas de una muestra de pacientes con cetoacidosis diabética en el Hospital Médica Sur durante el periodo de 2019-2022.

Abreviaturas: %, Porcentaje; Kg, Kilogramos; Mts, Metros; kg/mt2, Kilogramos por metro cuadrado; mg/dL, Miligramos por decilitro; mmHg, Milímetros de mercurio; mmol/L, Milimoles por litro; 109/L, 10 elevado a la 9 por litro; lpm,Latidos por minuto; ºC, Grados Celsius.

Asociaciones de entre infusión y bolo vs únicamente infusión con hipoglucemias y mortalidad

Como objetivo primario, se buscó evaluar si existe una asociación entre el uso de infusión y bolo vs únicamente infusión con el desarrollo de hipoglucemias y mortalidad en pacientes con cetoacidosis diabética. Debido a que no hubo eventos de hipoglucemia en el grupo con solo infusión, fue imposible calcular una razón de momios. Por otra parte, en la tabla 2 se observa que el grupo que recibió bolo más infusión de insulina tuvo 2.37-veces (IC 95%: 0.09-65.3) mayor probabilidad de fallecer, comparado con aquellos que solo recibieron infusión. Sin embargo, esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p=0.56), lo que sugiere que esta asociación podría ser espuria o dada por el azar.

Tabla 2. Características descriptivas de una muestra de pacientes con cetoacidosis diabética en el Hospital Médica Sur durante el periodo de 2019-2022 estratificadas por uso de infusión de insulina o infusión más bolo.

Abreviaturas: %, Porcentaje; Kg, Kilogramos; Mts, Metros; kg/mt2, Kilogramos por metro cuadrado; mg/dL, Miligramos por decilitro; mmHg, Milímetros de mercurio; mmol/L, Milimoles por litro; 109/L, 10 elevado a la 9 por litro; lpm,Latidos por minuto; ºC, Grados Celsius.

Asociaciones de hipoglucemia y mortalidad

Como objetivo secundario, se buscó valorar si existe una correlación entre los pacientes que presentan hipoglucemia y la mortalidad. En los resultados se observa que el 100% de los pacientes que presentaron hipoglucemia egresaron vivos, mientras que en el grupo que no presentó hipoglucemia, el 93% de los pacientes egresaron vivos y solo el 7% fallecieron. Sin embargo, al no existir pacientes con hipoglucemia que fallecieron, no se pudo establecer una medida de asociación a manera de razones de momios.

Asociaciones de sexo y mortalidad

Como objetivo secundario, se buscó valorar si existe una correlación entre el sexo de los pacientes y la mortalidad. Se observó que el 100% de los pacientes hombres egresaron vivos, mientras que, en el grupo de mujeres, el 88% de los pacientes egresaron vivos y solo el 12% fallecieron. Sin embargo, al no existir pacientes hombres que fallecieron, no se pudo establecer una medida de asociación a manera de razones de momios (Tabla 3).

Tabla 3. Asociación univariada entre el uso de bolo de insulina e infusión y mortalidad intra-hospitalaria en una muestra de pacientes con cetoacidosis diabética en el Hospital Médica Sur durante el periodo de 2019-2022.

Discusión

Diferencia entre el uso de bolo + infusión de insulina vs infusión de insulina sin bolo como tratamiento inicial de la CAD y el riesgo de presentar hipoglucemia.

En nuestro estudio, no encontramos que existan diferencias entre el uso de infusión vs infusión + bolo de insulina en relación al riesgo de presentar hipoglucemias los cuales son resultados que reafirman los hallazgos demostrados en estudios previos. Sin embargo, destacamos en nuestro estudio que el único grupo que presentó hipoglucemias fueron los pacientes que recibieron bolo + infusión de insulina con una p cercana a la significancia estadística (p=0.089). Consideramos que estos resultados pueden estar sesgados debido a la muestra poblacional obtenida ya que el grupo de bolo + infusión representó un tercio de la población total, consideramos se requiere realizar estudios con mayor muestra poblacional que permita equiparar los dos grupos y dar resultados con mayor fuerza con la finalidad de hacer nuestra práctica clínica más objetiva y segura para los pacientes. Estos resultados además concuerdan con lo descrito por la Joint British Diabetes Societies (JBDS) donde establecen el inicio de tratamiento para cetoacidosis diabética con infusión continua a 0.1 UI/kg y haría replantear la opción de bolo + infusión establecida por la American Diabetes Association (ADA).

Valorar si existe correlación entre los pacientes que presentan hipoglucemia y la mortalidad

Según los resultados obtenidos no fue posible valorar una correlación entre hipoglucemia y mortalidad, dado que los 2 pacientes que fallecieron pertenecían al mismo grupo y no fue posible obtener una razón de momios, sin embargo, llama la atención que ambos pacientes pertenecían al grupo sin hipoglucemia y esto difiere de diversos estudios donde se ha correlacionado la hipoglucemia como variable independiente de mortalidad en diferentes contextos como sepsis16, pacientes hospitalizados17 y enfermedad cardiovascula18. Se realizó un subanálisis dentro del grupo sin hipoglucemia contrastando las variables de signos vitales, ph al ingreso y valores bioquímicos donde se evidencia una mayor carga de comorbilidades, ph más bajo y signos vitales que demarcaban mayor gravedad, por lo que se considera las muertes serían causadas por el estado de gravedad y comorbilidades más que debido a la CAD, se requieren de estudios adicionales que valoren la correlación entre estas variables.

Valorar correlación entre género y edad con mortalidad

Según los resultados obtenidos no fue posible valorar una correlación entre género y mortalidad, dado que los 2 pacientes que fallecieron pertenecían al mismo grupo y no fue posible obtener un análisis estadístico, tal como se discutió en el objetivo anterior, se considera que la mortalidad estuvo asociado a la gravedad al ingreso y la carga de comorbilidades presentada.

Conclusiones

No se encontraron diferencias significativas en las características demográficas, clínicas, valores de laboratorio y signos vitales al ingreso entre los grupos de infusión y bolo vs. solo infusión. La hipoglucemia ocurrió únicamente en el grupo de bolo más infusión (22%) y no en el grupo de solo infusión, tendiendo a la significancia estadística (p=0.089). La mortalidad fue ligeramente mayor en el grupo de bolo más infusión (11% vs. 5%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.5).

La razón de momios para mortalidad intra-hospitalaria en pacientes que recibieron bolo más infusión de insulina fue de 2.37, pero no alcanzó significancia estadística, sugiriendo una posible asociación espuria o dada por el azar.

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