Introducción

El insulinoma es un tumor neuroendocrino pancreático (TNE-P) funcionante, generalmente esporádico, de pequeño tamaño y baja agresividad, que se manifiesta por hipoglicemias recurrentes bajo la triada de Whipple1. El estándar terapéutico es la resección quirúrgica (enucleación o pancreatectomía según localización), asociada a tasas de curación elevadas pero con morbilidad significativa (fístula pancreática, dolor, estadía prolongada)1,2. En la última década, la radiofrecuencia guiada por endosonografía (EUS-RFA) ha surgido como opción mínimamente invasiva que permite ablación tumoral con preservación del parénquima pancreático, particularmente en lesiones ≤20 mm y alejadas del conducto pancreático principal3,4,5,6,7. Presentamos un caso de insulinoma tratado con EUS-RFA y una breve revisión narrativa de su efectividad, seguridad e indicaciones.

Presentación del caso

Mujer de 77 años con antecedentes de fibrilación auricular, hipertensión arterial, artrosis, temblor esencial, epilepsia y trastorno ansioso. Consulta por cuadro de hipoglicemias a repetición con pérdida de peso estimada en 40 kg en los últimos 3 años, asociado a sudoración, astenia, enlentecimiento psicomotor, exacerbaciones de temblor esencial y diarrea intermitente. Laboratorio: Hemoglobina 14,2 g/dL, Leucocitos 3.000/μL, Plaquetas 142.000/μL; VHS 2–7 mm/h; glicemias de ayuno 44–55 mg/dL; HbA1c 3,7%; función renal y perfil hepático normales; Cromogranina A 152 ng/mL (Valor normal ≤ 108). Los niveles de péptido C e insulina en ayunas fueron inapropiadamente normales en relación con el valor de la glicemia. El péptido C se situó en 2 ng/mL (0,66 nmol/L) con una glucemia simultánea de 63 mg/dL. Es importante destacar que, para valores de glucemia inferiores a 60 mg/dL (cifra cercana a la observada), el péptido C debería ser inferior a 0,2 nmol/L4.

Ante la sospecha clínica de insulinoma se solicita una RM que demuestra una lesión nodular sólida de 8 mm en proceso uncinado, hipointensa T1, isointensa en T2, con realce arterial tenue y persistente en fases tardías compatible con tumor neuroendocrino (TNE). El resto del parénquima pancreático es normal, sin dilatación del conducto principal. Frente al diagnóstico presuntivo de un TNE pancreático funcionante tipo insulinoma, se realiza un test de ayuno que fue positivo precozmente (aproximadamente a las 6 horas de iniciado), confirmando la sospecha clínica. Considerando el tamaño de la lesión menor a 20 mm, distancia suficiente al conducto pancreático principal, la ausencia de potencial diseminación abdominal extrapancreática, y ponderando las comorbilidades de la paciente, con el objetivo de preservar parénquima pancreático, se decide en reunión multidisciplinaria evaluación por endosonografía y posterior EUS-RFA.

Procedimiento (EUS-RFA)

Se realizó endosonografía con equipo Lineal Olympus GF-UCT180 utilizando sedación profunda con Propofol IV proporcionada por anestesista.

En la evaluación endosonográfica, el páncreas se observa de estructura conservada; con un conducto pancreático principal fino. Se identifica una lesión hipoecogénica homogénea de 10×8 mm en proceso uncinado, de bordes bien delimitados, con aumento de vascularización, compatible con tumor neuroendocrino (Figuras 1A y 1B). Se realiza ablación por radiofrecuencia con aguja EUSRA 19G y electrodo de 5 mm, asociado a generador VIVA Combo™ RF System, (Taewoong, Gangseo-gu, Busan, Republic of Korea) aplicando 35 W en 2 sectores, por 30-60 segundos hasta observar aumento de impedancia compatible con ablación de tejido tumoral. Posterior a la ablación, se observó hiperecogenicidad inmediata de la lesión compatible con ablación completa (Figuras 2A y 2B). El procedimiento fue bien tolerado y sin incidentes inmediatos.

Figura 1A y 1B: Imagen de endosonografía que muestra una lesión hipoecogénica homogénea, de bordes definidos, híper vascularizada, de 10 x 8 mm, compatible con tumor neuroendocrino. Figura 2: Imagen post EUS-RFA. Se observa un cambio en ecogenicidad de la lesión compatible con ablación completa.

Evolución y seguimiento

Paciente se mantuvo hospitalizada por 24 horas para monitorización glicémica y aporte de glucosa endovenosa según requerimientos; sin dolor abdominal ni eventos adversos post procedimiento. Al momento del egreso se encuentra asintomática y con glicemias en rango normal, sin requerir aporte de glucosa; configurando una rápida respuesta clínica. A un mes del procedimiento, se realiza control clínico, paciente sin nuevos episodios de hipoglicemia; glicemias capilares 75–120 mg/dL; buen estado general. Se educa en alimentación saludable, y se solicita RM y laboratorio de control en 3 meses.

Revisión: EUS-RFA en insulinoma

La endosonografía pancreática es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva que combina la endoscopía digestiva alta con la ecografía de alta resolución mediante un transductor incorporado en la punta del endoscopio. Esta modalidad permite la evaluación detallada del páncreas y de las estructuras peripancreáticas desde el lumen gastrointestinal, ofreciendo una sensibilidad superior a la de otras técnicas de imagen para la detección de lesiones pequeñas o subcentimétricas3.

En el contexto de los tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNE-P), la EUS se ha constituido en una herramienta de gran utilidad en la evaluación y potencial tratamiento de estas lesiones. Permite caracterizar las lesiones en términos de tamaño, localización, ecogenicidad y bordes, además de evaluar la invasión vascular o ganglionar. Gracias a su elevado rendimiento diagnóstico, la EUS se ha demostrado como un método sensible para el diagnóstico, planificación terapéutica y seguimiento de los pacientes con TNE-P, esporádicos o sindromáticos3,5.

La EUS-RFA permite una ablación térmica focal con preservación pancreática. Es especialmente atractiva en insulinomas esporádicos pequeños (≤15–20 mm), localizados y con distancia segura al conducto pancreático (umbral operativo frecuente ≥2–3 mm), en pacientes con alto riesgo quirúrgico o que prefieren evitar pancreatectomía3,5,7,8. La discusión multidisciplinaria en estos casos es fundamental.

En la técnica de EUS-RFA se utilizan dispositivos dedicados, agujas de ablación de distintos tamaños (p. ej., EUSRA 19G, electrodo 5–10 mm) asociadas a un generador, con potencias típicas entre 10–50 W, y disparos de 10–30 segundos para cubrir homogéneamente el volumen tumoral5,7,8. El criterio ecográfico de ablación es la hiperecogenicidad difusa y sostenida de la lesión6. En insulinomas funcionantes, la remisión de hipoglicemias suele ser temprana (horas–días), con elevada tasa de control sintomático y la reducción o suspensión de medicamentos como el diazóxido o los análogos de somatostatina, en caso de que estuvieran siendo utilizados. En algunos casos, puede requerirse una nueva sesión de ablación en lesiones con respuesta incompleta o recidiva7,8,9.

La EUS-RFA presenta un perfil de eventos adversos globalmente bajo; los más frecuentes son dolor transitorio y pancreatitis leve–moderada, cuyo principal factor de riesgo es la cercanía de la lesión al conducto pancreático principal. La lesión ductal, sangrado o perforación son infrecuentes cuando se respetan los criterios de selección y los parámetros técnicos. Habitualmente se realiza de forma ambulatoria o bajo una estadía hospitalaria de corta duración (observación de 24–48 h)6,7,8,9.

En estudios comparativos recientes, frente a la alternativa de resección quirúrgica, la EUS-RFA se ha asociado a menor morbilidad y estadías hospitalarias más breves, con alta eficacia clínica; a cambio, puede observarse una recurrencia levemente superior a mediano plazo, aunque estas recurrencias son manejables con una nueva sesión de EUS-RFA2,3,4,5,6,7,8. La decisión debe individualizarse considerando edad, comorbilidades, localización/tamaño y preferencias del paciente. Se recomienda un control clínico y glicémico precoz (primeras 1–2 semanas), laboratorio (insulina/péptido-C) a 1–3 meses e imagen (EUS o RM/ TC) a 3–6 meses, y luego anual por al menos 2–3 años, con criterios de retratamiento ante persistencia/recurrencia funcional o radiológica3,5,6,7,8,9.

Discusión

Este caso ilustra la factibilidad y seguridad de la EUSRFA para el manejo de un insulinoma, logrando resolución sintomática sostenida al primer mes y sin eventos adversos. En el marco de la evidencia disponible, la EUS-RFA se perfila como una alternativa terapéutica prometedora en casos seleccionados o en pacientes no candidatos a cirugía.

Conclusión

La EUS-RFA es una opción mínimamente invasiva, efectiva y segura para el tratamiento de insulinomas pancreáticos pequeños en pacientes seleccionados. En este caso, se obtuvo un control clínico temprano sin complicaciones, reforzando el rol de la EUS-RFA como alternativa terapéutica en la práctica clínica en nuestro medio. Consideraciones éticas Se obtuvo consentimiento informado de la paciente para la publicación del caso clínico y de las imágenes, resguardando su anonimato.

Consideraciones éticas
Se obtuvo consentimiento informado de la paciente para la publicación del caso clínico y de las imágenes, resguardando su anonimato.

 

Figura 1A y 1B: Imagen de endosonografía que muestra una lesión hipoecogénica homogénea, de bordes definidos, híper vascularizada, de 10 x 8 mm, compatible con tumor neuroendocrino.
Figura 2: Imagen post EUS-RFA. Se observa un cambio en ecogenicidad de la lesión compatible con ablación completa.

Referencias

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