Introducción

La tormenta tiroidea (TT) es una enfermedad poco frecuente y potencialmente mortal, se caracteriza por manifestaciones clínicas graves de tirotoxicosis (TTC). Es una urgencia endocrinológica, por lo que su reconocimiento y manejo adecuado es vital para prevenir su alta morbimortalidad. La causa más común es la enfermedad de Graves (EG)1.

La incidencia es difícil de determinar debido a la variabilidad en los criterios para su diagnóstico. En EE. UU. la incidencia de TT es menor del 10% de los hospitalizados por TTC2. En Chile no existen datos.

No está claro por qué ciertos factores dan como resultado el desarrollo de TT2-4. Suele ser desencadenada por un evento agudo, los más frecuentes son las infecciones, otras causas incluyen procedimientos quirúrgicos, traumatismos, cetoacidosis, cardiopatía isquémica, tromboembolismo, el parto. Además, el uso irregular o cese de los fármacos anti-tiroideos es un precipitante frecuente1,5.

El momento de transformación de TTC a TT es controversial y subjetivo5. Hay 3 Hipótesis que explican su aparición: 1) un aumento en la secreción de hormonas tiroideas; 2) un aumento en la respuesta a catecolaminas y 3) exacerbación de la respuesta celular a hormonas tiroideas. El nivel de T4 y T3, y la supresión de TSH no es muy distinta a la observada en pacientes con tirotoxicosis no complicada2,3,5.

El diagnóstico se basa en la identificación de signos y síntomas cardinales que incluyen: fiebre, sudoración, taquicardia (desproporcionada en relación con la fiebre), insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, disfunción gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea y en casos graves ictericia), neurológicas (agitación, inestabilidad emocional, confusión, psicosis, crisis convulsivas y coma), y otras alteraciones como respiratorias e hidro-electrolíticas4,5.

Se han creado escalas que evalúan los grados de disfunción orgánica, para estandarizar y objetivar la gravedad de la TTC y TT. Sin embargo, nuestros esfuerzos deberían centrarse en el tratamiento agresivo de la patología, más que enfocarse en la clasificación1,4-6.

Además de la terapia específica y el apoyo en UCI, el reconocimiento y el tratamiento de los factores desencadenantes es esencial, pues la tasa de mortalidad de la TT es alta (20-30%, hasta 50% cuando hay retraso de tratamiento)2,6,7.

Caso clínico

Mujer de 33 años, con antecedentes de hipertiroidismo, HTA y obesidad mórbida. Estuvo en tratamiento con propiltiuracilo (PTU) durante un año, y luego suspendió controles y tratamiento hace 2 años. Consulta por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por disnea, tos y expectoración muco-purulenta, y se suma un episodio de convulsión tónico-clónica generalizada. En estado postictal, persiste con disnea y dolor torácico, por lo que es llevada al Servicio de Urgencias del Hospital Regional de Antofagasta. Ingresa hipotensa, febril, taquicárdica, SatO2 60% con aire ambiental. Es llevada a UCI donde es intubada y conectada a ventilación mecánica invasiva (VMI). Presenta taquicardia ventricular monomorfa (TVM) requiriendo cardioversión en dos oportunidades, recuperando ritmo sinusal. Se realiza Angio-TAC que descarta tromboembolismo pulmonar (TEP) y muestra neumopatía bilateral. La TAC de cerebro y punción lumbar resultan normales. Se maneja como shock séptico de foco pulmonar, iniciándose antibióticos endovenosos.

En sus exámenes de ingreso presenta: TSH 0,01 mIU/L (VN 0,4-4,2 mUI/L), T4 total 23,9 ug/dL (VN 5,1- 14 ug/dl), T4L 4,77 ng/dL (VN 0,9-1,7 ng/dl), T3 5,38 ng/ ml (VN 0,8-2), con Score de Wartofsky 90. El cuadro se interpreta como TT, y se inicia tratamiento con metimazol (MTM) 20 mg c/6 h, Propanolol 40 mg c/6 h, HCT ev 100 mg c/8 h. La ecografía tiroidea mostró bocio con nódulos sólidos hipoecogénicos subcentimétricos, bilaterales (hasta 4 mm), sin flujo al Doppler, y leves cambios de origen inflamatorio activo glandular; anticuerpos anti TPO y anti tiroglobulina (+) y TRAb 2,8 UI/L (VN < 1,5UI/L), estudio concordante con TTC por EBG.

Ya estable, aún con TTC, se extuba, y a las 24 h. presenta 2 episodios convulsivos. Se evalúa por neurólogo con TAC de cerebro normal, se interpreta como secundario a TTC severa, por lo que se plantea tiroidectomía total. Considerando poca respuesta a tratamiento médico, se realiza preparación preoperatoria con amiodarona y lugol 5 días, con procedimiento quirúrgico sin incidentes. La biopsia informa hiperplasia nodular tiroidea, con tiroiditis linfocitaria asociada, sin elementos de malignidad. Evoluciona favorablemente post-cirugía, sin nuevos episodios convulsivos, sólo leve disfonía, con hemograma, perfil hepático, calcemias dentro del rango de normalidad. La evolución del perfil tiroideo se esquematiza en la Tabla 1.

La paciente solicita alta voluntaria, con control de pruebas tiroideas una semana, que muestran resolución de su TTC.

Discusión

Se presenta este caso debido a la escasa frecuencia con que se presenta la TT en el espectro clínico de un paciente con TTC. El compromiso multisistémico que involucra esta patología hace que su reconocimiento y tratamiento precoz disminuyan drásticamente la alta morbimortalidad.

No hay criterios clínicos o herramientas validadas universalmente aceptadas para el diagnóstico de la TT, ya que debería establecerse en base a la presentación clínica, porque los hallazgos de laboratorio no difieren de los observados en pacientes con TTC no complicado. Sin embargo, existen escalas para objetivar el diagnóstico1,4-6.

En 1993, Burch y Wartofsky4 crearon una escala de probabilidad según puntuación con parámetros clínicos:

temperatura, síntomas gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicos, y presencia de un factor predisponente; sobre 45 puntos es muy altamente probable el diagnóstico de TT, mientras que una puntuación por debajo de 25 la hace poco probable. Nuestra paciente presentó un score de Wartofsky de 90 puntos, cumpliendo criterios de TT.

Akamizu et al5 en el 2012, publicaron un nuevo sistema de criterios diagnósticos basado en una revisión de la literatura de pacientes con diagnóstico de TT. Definió a los pacientes en 2 categorías distintas (TT definida (TS1) y TT sospechosa (TS2)), a partir de 5 parámetros clínicos (SNC, fiebre, taquicardia, insuficiencia cardíaca, gastrointestinales). En los 356 pacientes identificados con TT por Akamizu, más del 95% de los pacientes presentaban EBG y no había diferencias entre las pruebas de función tiroidea de pacientes con TT vs aquellos con TTC sin TT. Además, identificaron que aquellos con hiperbilirrubinemia > 3 mg/dl presentaban mayor mortalidad. El factor precipitante más frecuente en el estudio fue la discontinuación del tratamiento antitiroideo (40%), seguido de las infecciones (28%). Los síntomas neurológicos estaban presentes en la mayoría de los pacientes con TS1 (84,4%). Nuestra paciente cumplió con los criterios para clasificarse como TS1: TTC con al menos un síntoma neurológico (convulsión), más fiebre, taquicardia, síntomas gastrointestinales, y con el desencadenante de mala adherencia a tratamiento y un cuadro infeccioso respiratorio asociado.

Angell et al7, realizaron un estudio retrospectivo de pacientes ingresados por TTC entre el 2008-2013 en EE. UU., los que fueron clasificados como TT, usando tanto los criterios de Burch-Wartofsky o Akamizu, y mostró que las alteraciones del SNC tales como agitación, delirium, convulsiones o coma fueron los únicos criterios que lograron identificar TT independiente de la escala utilizada.

El tratamiento médico (Tabla 2), debe estar destinado a detener la síntesis, liberación y efectos periféricos de las hormonas tiroideas y tratar el desencadenante. Este enfoque de múltiples fármacos asociados a cuidados intensivos ha demostrado ser de vital importancia en el control rápido de la TT8. En primer lugar, podemos lograr disminución de la producción de hormonas tiroideas con tionamidas (PTU, MTM), medicamentos yodados (amiodarona, lugol, soluciones de yoduro de potasio), y carbonato de litio. Para disminuir la conversión periférica de T4 a T3, los corticoides y el PTU tendrían un rol (este último bloquea deyodasa tipo 1, más activa en TT). Para aumentar el clearence de hormonas tiroideas se han utilizado colestiramina, hemodiálisis. Debe buscarse inhibición de la hiper-adrenergia, que puede manejarse con b-bloqueadores, entre ellos, propanolol como primera droga de elección, ya que inhibiría la conversión periférica de T4 a T31,6,8. Es fundamental buscar y tratar el factor precipitante, siendo la causa más común las infecciones1,2,5,8. En el caso presentado, la sintomatología al ingreso orientó una infección respiratoria como desencadenante, iniciándose un tratamiento antibiótico en forma precoz. En ocasiones, estas terapias no son efectivas con casos severos, y existen alternativas como la plasmaféresis que reducen rápidamente los niveles de hormonas tiroideas y puede ser utilizado como puente a la tiroidectomía9-11.

La cirugía se realiza en casos excepcionales, idealmente una vez estabilizado el paciente y con preparación preoperatoria 5 a 10 días con lugol o amiodarona, que en estudios han mostrado disminución del bocio y del sangrado en el perioperatorio12. En casos graves, sin posibilidad de preparación, se puede administrar lugol en el preoperatorio inmediato13. En nuestro caso, se decidió tratamiento quirúrgico como tratamiento definitivo, principalmente considerando la gravedad, la poca respuesta al tratamiento médico y para prevenir recurrencias, considerando la mala adherencia al tratamiento farmacológico de la paciente.

En resumen, la TT es la presentación más grave de la tirotoxicosis, con alta morbimortalidad. El reconocimiento de la tirotoxicosis que pone en peligro la vida y el uso inmediato de medicamentos destinados a frenar el proceso de tirotóxico en todos los niveles, es esencial para el manejo exitoso. Con la variedad de intervenciones terapéuticas que se cuentan, el tratamiento dirigido debe detener la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, debe también prevenir la conversión de T4 a T3, y contar con el apoyo sistémico del paciente. Cuando este múltiple enfoque terapéutico se realiza, el tratamiento definitivo se puede planificar.

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