Introducción

Hirschfeld a comienzos del siglo XX, describiendo el travestismo no fetichista, utilizo el termino transexual. Harry Benjamin lo definio e inicio la terapia endocrina. La transexualidad hoy es llamada Trastorno de Identidad de Genero (TIG)1,2.

Tipos de TIG

TIG de masculino a femenino (M --› F): persona con sexo biologico (cromosomico, gonadal, hormonal, genital) y sexo civil masculino (asignado por genitales externos al nacer), con identidad de genero femenino (sentirse mujer) y rol de genero femenino (comportarse socialmente como mujer). Designada como mujer trans.

TIG de femenino a masculino (F --› M): sexo biologico y civil femeninos con identidad y rol de genero masculinos. Designado como varon trans.

El TIG se refiere a la identidad de genero y no a la orientacion sexual, pudiendo ser esta homosexual, bisexual o heterosexual. El homosexual no rechaza su sexo civil, biologico ni el rol social asignado a su sexo civil, siendo unicamente el objeto de su amor y deseo sexual una persona de su mismo sexo civil.

La persona con TIG, en cambio desea ser aceptada y tener un cuerpo adecuado a su identidad y rol de genero, pudiendo experimentar por esta incongruencia gran sufrimiento emocional (disforia de genero)3,4.

El DSM V5 excluyo al TIG como enfermedad mental dejando como patologia siquiatrica solamente a la disforia de genero. La OMS en su registro de enfermedades (ICD 10)6 la incluye como patologia mental. El futuro ICD 11 la eliminara como enfermedad mental conservando el TIG como cuadro nosologico cuya terapia de readecuacion corporal sea financiada7.

Tabla 1.

Epidemiologia

Existen datos de prevalencia muy disimiles, utilizandose generalmente las cifras holandesas2. Existe escasa informacion de la incidencia, siendo la mas utilizada la sueca8. No existen datos nacionales (Tabla 1).

Expresion clinica del TIG

Niño

El niño TIG ya desde los 3 anos no se reconoce como varon, prefiere vestirse y peinarse como niña, utiliza ropa de la madre; detesta juegos y deportes violentos. Insiste en ser niña, mostrando aversion a sus genitales. La niña se identifica con conducta masculina en ropa, juego y deporte, insiste que es un niño y afirma que le crecera el pene5.

En el TIG no hay trastorno mental que cause confusion respecto a identidad de genero, ni tampoco trastorno del desarrollo sexual (TDS). En TDS el sexo civil mal asignado al nacer por la alteracion genital o luego de la correccion quirurgica genital, puede determinar posteriormente discordancia entre identidad de genero y sexo civil asignado9-11.

Curso del TIG diagnosticado en la ninez

Existen cifras variable que senalan que entre los 9 y 13 anos hay quienes aceptan su sexo civil y biologico desistiendo de su TIG (50-80%); el resto persiste12.

En el prepuber el endocrinologo debe descartar un TDS y referir al especialista de salud mental. No se realiza terapia endocrina en este periodo.

En el puber con TIG persistente en etapa II a III de Tanner, generalmente se produce intensa disforia y rechazo a su genitalidad, tomando plena conciencia de ser TIG. El 50% consulta en etapa IV o V de Tanner13.

Adolescente

Motivos de consulta:

1. Conciencia de TIG persistente desde la infancia o pubertad.

2. Confirmacion del TIG sospechado al informarse por internet u otras fuentes.

3. Disforia gatillada por el desarrollo genital y cambios en apariencia fisica: en TIG M --› F deseo de retirar pene y testiculos, depilacion de vello sexual masculino; en TIG de F --› M ocultan mamas (vendaje, blusas amplias), rechazan menstruacion, sintomas mamarios premenstruales y utilizan corte de cabello masculino y ropa unisex.

Evitan desvestirse en publico, concurrir a piscina y gimnasio, rechazan participar en deportes no concordantes con su identidad de genero. Detestan su nombre y sexo civil y desean ser nombrados segun su identidad de genero.

Estan sujetos a riesgo de comorbilidad siquiatrica, ideacion o intentos de suicidio por falta de informacion sobre posibilidad de solucion de su problema, abuso de alcohol, drogas y automutilacion genital.

Son objetos de maltrato, abuso sexual y exclusion al ser sorprendidos viviendo el rol de genero deseado en el hogar o en el medio social9,13.

Adulto

Analizados retrospectivamente un 66% refiere historia de TIG desde la ninez y/o adolescencia.

Consultan al especialista de salud mental o al endocrinologo.

Formas de presentacion al consultar

1. TIG sin tratamiento hormonal o quirurgico (plastico o reconstruccion genital): a) solicita estudio hormonal gonadal con inhibicion a explicitar que es TIG; b) desea informacion y orientacion de la reasignacion de sexo; c) refiere disfuncion sexual con pareja del sexo civil contrario, ya que se siente de su misma identidad de genero; d) desea aclarar si es homosexual o TIG.

2. TIG con terapia hormonal previa: a) automedicado con hormona comprada por internet, incluso de uso veterinario; b) tratado inadecuadamente por profesional no idoneo, ejemplo en TIG M --› F exclusivamente antiandrogenos o inyecciones de estradiol o anticonceptivos; c) consultan por ginecomastia dolorosa sin informar su TIG, al estudiarlo se comprueba automedicacion con estrogenos14.

3. Sin terapia hormonal previa pero ejerciendo el rol social correspondiente a su identidad de genero; algunos ya han realizado cirugias plasticas (mastectomia, mamoplastia, lipoescultura, etc.).

Etapas de la terapia de reasignacion de sexo en TIG

Etapa I. Salud mental

Responsable: Siquiatra y Sicologo.

Objetivo:
Diagnosticar TIG descartando patologia siquiatrica que pudiera alterar la identidad de genero (Ej. esquizofrenia, etc.), ya que el TIG es mentalmente sano.

Diagnosticar comorbilidades siquiatricas, cuadros depresivos angustiosos reactivos a la discordancia entre el sexo al que se sienten pertenecer y su corporalidad y sexo civil asignado. Deben tratarse para contribuir al exito de las etapas siguientes del proceso de readecuacion corporal y social.

Proporcionar apoyo sicologico en las posteriores etapas del proceso de readecuacion.

Muchos adultos consultantes por TIG no han realizado la etapa diagnostica en salud mental, condicion previa a la terapia endocrina5,9.

Etapa II. Readecuacion corporal mediante tratamiento hormonal

Responsable: Endocrinologo.

Objetivos:

a) Frenar el eje hipotalamo hipofisis gonadal (HHG) en puber, adolescente y adulto. Se realiza con analogo del GnRH o acetato de medroxiprogesterona inyectable de no contar con el anterior. El uso exclusivo del analogo se puede iniciar desde etapa II de Tanner. En etapas avanzadas de la pubertad y en adolescente se agrega un antiandrogeno en TIG M --› F. Esta etapa de la terapia es reversible.

b) Despues de los 16 anos agregar terapia hormonal cruzada que es parcialmente reversible: androgenos en TIG F --› M para masculinizar y estradiol en TIG M --› F para feminizar.

c) En TIG que realizo etapa quirurgica (incluida gonadectomia) mantener y controlar la terapia hormonal3,9,13.

Etapa III. Realizar la experiencia de vida social de acuerdo al genero deseado

Responsable: Psicologo, trabajador social y de ser necesario siquiatra.

Objetivo:

Expresar el rol social concordante con la identidad de genero, apoyando su cambio (peinado, vestuario, actitud, etc.) y la mejor insercion posible en su medio familiar y social (laboral, estudios, etc.). Se recomienda iniciarla progresivamente en conjunto con la etapa II.

Las etapas II y III deben realizarse antes de la cirugia irreversible9.

Etapa IV. Cirugia

Responsable: Cirujano especializado en tratamiento quirurgico de TIG. Objetivos:

1. Durante la hormonoterapia y realizacion del rol social, la persona en tratamiento y el equipo evaluaran realizar procedimientos quirurgicos como mastectomia en TIG F --› M, instalacion de protesis mamarias en TIG M --› F y eventualmente intervenciones otorrinolaringologicas y de cirugia plastica.

2. Contando con la decision informada de la persona y cumplidas las etapas anteriores, se procede a cirugia irreversible gonadal: histero-ooforectomia en TIG F --› M y orquiectomia en TIG M --› F y a la reconstruccion genital externa. Esta ultima de acuerdo a su identidad de genero incluye en TIG M --› F: penectomia, vaginoplastia y vulvoplastia. En el TIG F --› M: faloplastia o metaidioplastia, vaginectomia, vulvectomia, escrotoplastia y protesis testicular.

Rol del endocrinologo en el equipo de readecuacion corporal

Si es consultado en primera instancia por TIG debe ser capaz de sospecharlo y mediante anamnesis, examen fisico y de laboratorio descartar un TDS; de existir TDS realizar tratamiento y considerar el cambio de sexo civil si existe discrepancia con identidad de genero. Descartado TDS y ya evaluado en salud mental, investigar antecedentes familiares, personales y solicitar examenes de laboratorio a objeto de identificar cuadros que pudieran ser afectados por la endocrinoterapia. No habiendo contraindicaciones y obtenido el consentimiento informado iniciara la terapia hormonal.

Si es referido desde salud mental con diagnostico de TIG, excluir TDS y proceder igual que en el caso anterior.

Debe acoger con empatia y comprension al consultante por TIG, respetar su autonomia y libertad de gestionar su cuerpo, aceptando hasta que etapa medica o quirurgica del tratamiento desea llegar.

Mantener coordinacion con los otros profesionales participantes en el proceso, informando al cirujano cuando puede iniciar la fase quirurgica.

Respetar la edad de inicio de las fases de la endocrinoterapia, periodo de duracion y controles, frenando el impetu de llegar a cirugia sin realizar las etapas precedentes.

Durante los anos de endocrinoterapia mantener controles de laboratorio, clinico y de imagen, evaluando efectos secundarios de la terapia. Si la persona elige no pasar a fase quirurgica de genitales externos y solo mantener endocrinoterapia viviendo su rol social, se recomienda en TIG F --› M realizar mastectomia e histero-ooforectomia por riesgo oncologico3.

Sobre los 35 anos el resultado de la terapia no es enteramente satisfactoria y existe arrepentimiento e incluso suicidio despues de la reasignacion quirurgica. Esto obliga a explicar con realismo las metas posibles de obtener con la terapia endocrina y quirurgica, previniendo lo anteriormente descrito.

Etiologia de los trastornos de identidad de genero

La causa del TIG es desconocida. Los factores sicosociales no son concluyentes, la crianza y el ambiente no jugarian un rol decisivo. No hay factores hormonales que los diferencien de los no TIG. Investigaciones en estructura y funcion del cerebro han descrito diferencias neuroanatomicas que requieren confirmacion.

Conocer la diferenciacion sexual ayuda a: 1. Distinguir la persona transgenero de aquella con TDS, que tambien puede desarrollar una incongruencia entre el genero asignado al nacer o despues de la correccion quirurgica de genitales externos; 2. Comprender la posible base neurobiologica del TIG.

La diferenciacion sexual del cerebro lleva al dimorfismo sexual cerebral mediante la expresion de genes (dependientes e independientes de la modulacion hormonal) generandose diferencias en la neuroanatomia y funcionamiento de areas cerebrales entre varon y mujer.

Los modelos animales no necesariamente son un reflejo adecuado de la diferenciacion de genero cerebral en el ser humano. En el desarrollo embriologico humano, la diferenciacion genital ocurre antes que la del cerebro, la que se iniciaria posteriormente durante el embarazo y se vuelve evidente al llegar a la edad adulta15,16. Existen modelos biologicos humanos tanto accidentales como secundarios a malformaciones anatomicas y disfuncion hormonal, que han permitido comprender el dimorfismo cerebral y la identidad de genero. Entre 1960 y 1980, en el contexto del gconductismoh, se postulaba que un niño/a podia tener una plasticidad neuronal en etapa postnatal temprana (antes de los 2 años), en que acontecimientos externos o sociales, modificarian los procesos que culminaban con la identidad de genero17. Actualmente esta vision no tiene suficientes argumentos para ser sostenida y un tragico ejemplo es el caso de John-Joan-John18. Casos con trastornos enzimaticos o extrofia cloacal apoyan la existencia de la programacion temprana del gsexo cerebralh por exposicion intrauterina a androgenos, superando la influencia del medio ambiente social y del aprendizaje15,16.

Las hormonas sexuales son importantes durante la diferenciacion sexual del cerebro, pero ademas hay aproximadamente 50 genes que se expresan en forma diferente en el cerebro de los fetos de ratones machos y hembras, incluso antes del efecto modulador hormonal19.

Testiculos y ovarios se desarrollan en la sexta semana de embarazo a partir de una gonada indiferenciada; esto ocurre bajo la influencia de una cascada de genes, comenzando con el gen determinante del sexo en el cromosoma Y (SRY). Entre 6 y 12 semanas de gestacion la produccion de testosterona y la conversion periferica de esta en dihidrotestosterona son esenciales para la formacion del pene y desarrollo de los conductos de Wolff (epididimo, conducto deferente y eyaculador)20. La gonada 46, XX se desarrolla a ovario en ausencia de SRY y en presencia de genes ganti-testicularesh que mantienen adecuadas concentraciones de ƒÀ-Cateninas (WNT4 y RSPO1) requeridas para el desarrollo de las celulas de la granulosa, y que reprimen la expresion de SOX9, necesario para el desarrollo testicular21. En un varon con ausencia de hormona antimulleriana (producida por la celula de Sertoli), los conductos de Muller desarrollan utero, trompas y tercio superior de la vagina. En ausencia de testosterona o de su accion y existiendo hormona antimulleriana, no hay virilizacion de los genitales externos y no hay desarrollo wolffiano ni mulleriano22

La testosterona y la actividad de su receptor tendrian un rol importante en la determinacion estructural y formacion de redes neuronales (efecto programador y organizativo). En la pubertad el aumento hormonal gactivah los circuitos previamente programados y se manifiestan patrones de comportamiento construidos durante el desarrollo fetal y perinatal, en una direccion masculinizada (y de-feminizada) para los cerebros masculinos o en una direccion feminizada (y de-masculinizada) para los cerebros femeninos.

Hay dos periodos criticos en el desarrollo cerebral donde las concentraciones de testosterona son varias veces mas altas en los ninos que en las ninas. El primero ocurre en la vida intrauterina donde se producen dos oleadas de altas concentraciones de testosterona en el feto 46, XY. La primera entre las 12 a 18 semanas de gestacion y la segunda entre las 34 a 41 semanas16. Al final del embarazo las concentraciones de α-fetoproteina (proteina hepatica fetal ligante de estrogenos) declinan y el feto esta mas expuesto a los estrogenos de la placenta que inhiben el eje HHG, proceso interrumpido por el parto. En la vida posnatal se reactiva transitoriamente este eje (mini-pubertad) alcanzando los ninos altas concentraciones de testosterona como en la primera etapa del desarrollo puberal, hecho que continuaria el desarrollo del dimorfismo sexual cerebral. Algunas estructuras cerebrales completan su maduracion en pubertad y adolescencia23.

Los factores moduladores del dimorfismo sexual del cerebro pueden influir de forma permanente e irreversible en identidad de genero (sentirse) y rol de genero (comportarse).

Uno de los mecanismos responsables de la identidad de genero es el efecto de la testosterona en el cerebro en desarrollo, hecho demostrable en varios cuadros clinicos donde la identidad de genero se constata que no depende del sexo civil asignado o de la crianza:

a) Insensibilidad Completa a Androgenos, causada por mutaciones severas en el gen que codifica el receptor de androgenos (AR); los individuos 46, XY afectados se desarrollan fenotipicamente como mujeres y con una orientacion sexual, fantasias y experiencias de caracter gheterosexualh y sin problemas de identidad de genero.

b) Insensibilidad Androgenica Parcial (formas mas leves) puede conducir a la insatisfaccion con el sexo femenino asignado24,25.

c) Mutacion de la 5α-reductasa-2 en sujetos 46, XYTDS, altera la conversion periferica de testosterona a dihidrotestosterona, generalmente criados como ninas. Sin embargo, durante la pubertad se activa la 5α-reductasa-1 y aumenta la conversion de testosterona a dihidrotestosterona creciendo el falo, los testiculos descienden, y el niño comienza a virilizarse. A pesar de la crianza como ninas, el 60% prefiere cambiar su genero asignado a varon15,16.

d) En ninos nacidos con extrofia cloacal (extrofia vesical y pene parcial o totalmente ausente) transformados quirurgicamente en ninas inmediatamente despues del nacimiento, solo el 65% manifiesta identidad de genero femenina en la edad adulta26,27.

e) Niñas con hiperplasia suprarrenal congenita clasica virilizadas tienen mas riesgo de discordancia con su identidad de genero28, hecho controvertido; la virilizacion genital puede no ser un predictor adecuado de su identidad de genero29. Pueden manifestar un rol social mas masculino y mayor tendencia a homosexualidad30. En algunos casos de 46, XX con hiperplasia suprarrenal congenita clasica, asignados al nacer a sexo masculino, un 12,1% presento una severa disforia 31.

Estructuras cerebrales relacionadas con sexualidad

Gorski describio en ratas el llamado nucleo sexual dimorfico en la zona preoptica del hipotalamo anterior, siendo su volumen mayor en machos que en hembras, confirmado entre otros por Allen y Koutcherov en el cerebro humano (INAH)23,32. Se ha reportado que este nucleo es 2,5 veces de mayor tamano en los hombres que en las mujeres y que contiene 2,2 veces mas neuronas32. La diferencia anatomica encontrada se observaria solo despues de los 5 anos de edad y desaparece despues de los 50 anos33,34. Allen et al35, describen cuatro nucleos intersticiales del hipotalamo anterior (INAH1-4) siendo en el varon los de mayor volumen INAH3 y INAH2 (2,8 y 2 veces mayor, respectivamente) en comparacion con la mujer35,36. Los INAH son importantes en la vida sexual y reproductiva.

Otros aspectos del dimorfismo cerebral son las diferencias en la comisura anterior humana, en la region intertalamica y en los cuerpos mamilares que podrian estar relacionadas con diferencias de genero en las habilidades cognitivas37.

La base neurobiologica de la identidad de genero se ha relacionado con el nucleo del lecho de la estria terminalis (BSTc), estructura que conecta la amigdala (sistema limbico) y los INAH siendo de mayor tamano en el varon38. En transgenero el BSTc y el INAH3 en tamano y numero de neuronas coinciden con el genero al cual se siente pertenecer. Desafortunadamente, el dimorfismo sexual del BSTc es aparente solo a inicios de la edad adulta, lo que significa que el estudio por imagen de este nucleo no se puede usar para el diagnostico precoz de TIG39.

En resumen, existen fundamentos para plantear que la identidad de genero es consecuencia principalmente de fenómenos pre y posnatales en el desarrollo de estructuras y funciones cerebrales que dependerían de factores genéticos y hormonales. Ellos actuarían en un período crítico del desarrollo, originando cambios permanentes e irreversibles de la identidad de género. Es necesaria mayor investigación en esta área, con la precaución de no extrapolar modelos animales a humanos y tener presente que los estudios morfológicos cerebrales no necesariamente pueden indicar la causa del TIG.

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