Introducción

La pubertad es el periodo de la vida en el cual se produce la maduración sexual. En el ser humano este proceso requiere de la maduración del eje hipotálamohipofisiario- gonadal. El inicio del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios difiere según el sexo, ocurriendo 1-2 años más tarde en varones1,2. La definición de pubertad precoz (PP) femenina se establece con el inicio de signos puberales antes de los 8 años. Este proceso se estaría adelantando globalmente3,4, lo que ha llevado a algunos investigadores a proponer nuevos puntos de corte para definir el inicio precoz de la maduración sexual femenina (6 años en niñas de raza negra, y 7 años en raza blanca)4. La Edad de menarquia (EM) promedio en Chile ocurre a los 12,8 años5, en Francia ocurre a los 12,5 años6, en Estados Unidos a los 12,25 años7 y en España a los 12,08 años8, siendo también blanco de estudio su adelanto en términos tanto de causas como consecuencias.

En varones el punto de corte universalmente consensuado para definir PP es a la edad de 9 años9, límite que no ha sido propuesto cambiar.

Si bien no se conocen con certeza los mecanismos que han llevado al adelanto del inicio de la pubertad femenina, la mal nutrición por exceso es uno de los más involucrados. En varones esta asociación no se ha podido corroborar con claridad10. También, se ha postulado que la presencia de contaminantes biológicos o químicos, presentes en el medioambiente y símiles a los esteroides endógenos podrían contribuir a acelerar el proceso, actuando a nivel de los receptores de estrógenos11.

La etnia es otro factor que ha sido postulado para explicar las diferencias en el inicio de la pubertad12.

Chile al igual que otros países de la región presenta una alta prevalencia de obesidad infantil13. Similar situación se observa en todo el mundo14. Por lo tanto consideramos muy importante examinar lo que está ocurriendo con el inicio de la pubertad en nuestra población infantil.

El objetivo del presente estudio, es determinar la prevalencia de signos de PP y además determinar la edad de menarquia (EM) en niñas de una población de escolares de clase media-baja de Santiago, Chile y establecer la asociación con su estado nutritivo.

Sujetos y Método

Diseño y muestra

El estudio se realizó en los colegios de educación básica particular subvencionados de la Sociedad de Instrucción primaria de la región metropolitana de Santiago de Chile(SIP), con universo de 15 colegios y 18.000 estudiantes de educación básica de estrato socioeconómico medio bajo pertenecientes a la ciudad de Santiago.

Se obtuvo una muestra aleatoria estratificada de 3.310 escolares de 6 a 14 años pertenecientes a 9 colegios (SIP) que cursaban de primero a octavo básico durante el año 2007; a los cuales se invitó a participar del estudio.

Un total de 3.010 escolares aceptaron participar y fueron examinados. El análisis de los sPP se realizó en 867 alumnos (535 hombres y 332 mujeres), correspondientes a la subpoblación que se encontraba en riesgo de presentar signos de PP, constituida por los alumnos varones menores de 9 años y mujeres menores de 8 años.

El tamaño de muestra fue calculado para un nivel de confianza de 95%, con un error de estimación de 3% y considerando una prevalencia aproximada de PP de 5% para niñas y niños15,16. De esta manera, se determinó que se requería evaluar a 202 niñas y a 202 niños (n: 404) para estimar la prevalencia de PP, muestra ampliamente superada en muestro estudio.

La determinación antropométrica y del desarrollo puberal fue realizada por 8 médicos pediatras previamente entrenados y consensuados en la determinación de los grados de Tanner, en un lugar determinado por la dirección de cada colegio durante la jornada escolar.

Evaluación antropométrica

Se determinó la talla en posición erecta empleando un estadiómetro de pared fijo marca SECA®. Se pesó a los niños descalzos, con ropa interior en balanza marca SECA modelo 700, previamente calibrada. El resultado final de la talla y el peso, se consignó como el promedio de tres mediciones consecutivas realizadas por el mismo observador.

Estado nutricional

El sobrepeso y la obesidad se definieron mediante el índice de masa corporal (IMC) (peso/talla²). Se consideró sobrepeso un IMC entre el percentil 85 y 95, y obesidad un IMC mayor del percentil 95 de las curvas NCHS 200017.

Evaluación de signos puberales

Para la evaluación del desarrollo puberal, cada alumno fue evaluado por un pediatra de su mismo sexo en una sala especialmente habilitada. Se utilizó método de inspección semi desnudo y auto comparación con fotografías de los cinco estadios de Tanner para categorizarlo según el desarrollo sexual alcanzado18,19. En niñas con sobrepeso o ante duda se palpo la zona mamaria para establecer la diferencia de tejido mamario con adiposidad. Se definió como sPP la presencia en mujeres menores de 8 años de tejido mamario y/o vello pubiano ≥ Grado Tanner 2, y en varones menores de 9 años con crecimiento genital y/o Vello pubiano ≥ Grado Tanner 2.

Mediante encuesta entregada previamente se consultó a sus apoderados o tutores edad de menarquia (EM) en años y meses, y/o la fecha específica si lo recordaban a todas las niñas de primero a octavo básico (n= 1.430).

Aspectos éticos

Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación en seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y por el Comité de Ética de la Universidad de los Andes. Se requirió la firma de consentimiento informado del apoderado y la asistencia voluntaria del sujeto.

Análisis estadístico

Las diferentes prevalencias se expresaron en porcentajes y los promedios con sus desviaciones estándar. Para estimar el riesgo del sobrepeso y la obesidad para presentar sPP en comparación con los escolares eutróficos, se utilizó el análisis de regresión logística. Así se obtuvo el odds ratio (OR). Se consideró un valor p< 0,05 como estadísticamente significativo. Para los análisis se utilizó el programa estadístico STATA 9,1.

Resultados

Nuestra muestra contiene un mayor número de varones, debido a que el punto de corte para definir PP es un año mayor, en comparación con el de las mujeres (Tabla 1). La prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población total fue: de 24% (IC95% 21,2-27,0) y 27% (IC95% 24,1-30,1) respectivamente (Tabla 2).

La prevalencia de obesidad, es significativamente mayor en varones (p< 0,01), asimismo la prevalencia de sobrepeso fue mayor en varones en comparación con las niñas, sin embargo, esta diferencia no alcanza significación estadística (Tabla 2).

La prevalencia de tejido mamario y vello pubiano en niñas menores de 8 años fue de 8,13% y 0,9% respectivamente. En varones menores de 9 años la prevalencia de crecimiento genital y vello pubiano fue de 8,55% y 3,16% respectivamente (Tabla 3).

La prevalencia de telarquia precoz en mujeres se correlaciona en forma importante con el estado nutritivo, siendo 0,56%, 12,66% y 21,05% en niñas eutróficas, sobrepeso y obesas respectivamente (p< 0,0001) (Gráfico 1).

Se realizó un análisis de regresión logística controlado por edad que demostró que las niñas con sobrepeso y obesidad tienen mayor riesgo de presentar telarquia precoz con un OR de 25,5 (IC 95% 3,2-203,0) y de 46,93 (IC 95% 6,1-361,4) respectivamente. La presencia de vello pubiano no presenta asociación con la mal nutrición por exceso (Tabla 4).

Esta asociación de sPP con estado nutritivo no se observó en sexo masculino. El análisis de regresión logística controlando por la edad realizado en varones demuestra que la mal nutrición por exceso no presenta en ninguna de sus categorías un mayor riesgo de presentar crecimiento genital o vello púbico antes de los 9 años (Tabla 5).

Se obtuvo respuesta de la encuesta de menarquía en 1.233 de 1.430 niñas. De ellas, 265 niñas habían presentado su menarquia con un promedio de edad de 11,87 ± 0,97 años. Al compararlo según estado nutricional esta fue de 12,01 ± 0,94 años; 11,80 ± 0,98 años y de 11,40 ± 0,96 años en niñas eutróficas, con sobrepeso y obesas respectivamente, presentando las niñas obesas una diferencia estadísticamente significativa respecto a las niñas eutróficas (p< 0,05) (Gráfico 2).

Discusión

Nuestros resultados aportan datos importantes de una muestra de la población chilena de nivel socioeconómico medio-bajo. Para el análisis de los resultados debe considerarse que los escolares participantes de este estudio presentan una elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad (24% y 27% respectivamente).

Asimismo nuestro estudio demuestra una prevalencia mayor de lo descrito en desarrollo genital antes de los 9 años en varones (8,6%). Sin embargo, esta prevalencia no se asoció a la mal nutrición por exceso (Tabla 3).

La evidencia de la literatura en relación a la mala nutrición por exceso y el adelanto de los signos puberales en varones es contradictoria, por lo cual no se ha podido comprobar su asociación20.

En niñas la prevalencia de telarquia antes de los 8 años de edad fue 8,13% y esta se asociaba claramente con la malnutrición por exceso (Gráfico 1). Prevalencias elevadas de telarquia precoz ya habían sido descritas previamente en estudios chilenos con prevalencias de hasta el 16%21.

En nuestro estudio no encontramos asociación entre mal nutrición por exceso y presencia de vello púbico en ambos sexos (Tablas 4 y 5).

Se observo un adelanto de la edad de menarquía establecida por encuesta de la población total femenina la cual se asoció con la mal nutrición por exceso, presentándose a los 12.01 años+/-0,94 en las niñas eutróficas vs a los 11,40 +/- 0,96 años en niñas con obesidad (Gráfico 2).

En 1888 Eloisa Díaz describió que la menarquía ocurría a los 16 años en niñas de Santiago de Chile21. En 1974, Rona refiere una edad de 12,6 años22. Por su parte Codner23 en el año 2004 describe una edad de menarquía de 12,68 años. De acuerdo a estos datos la edad de menarquía observada en nuestra cohorte sería la menor reportada en población chilena hasta la actualidad.

Estudios europeos muestran una disminución en la EM desde 16,5 años en el siglo diecinueve a 13 años a mediados del siglo veinte. Esto representa una disminución de 3,6 meses por década24, lo que demuestra que aunque en forma lenta esta ha continuado adelantándose.

En nuestro estudio la prevalencia de telarquia se asocio con el estado nutritivo. Frisch en 1970 ya sugirió la existencia de una masa grasa crítica necesaria para generar menarquia y fertilidad en mujeres25. Por su parte Kaplowitz corroboró en población norteamericana, que el IMC era significativamente mayor entre las niñas que tuvieron desarrollo mamario precoz vs aquellas que aún permanecían pre púberes10.

Se ha avanzado en el conocimiento de los genes que regulan la secreción de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GNRH) como el gen Kiss1 que codifica los neuropéptidos denominados Kisspeptinas26, el gen GPR54 que codifica para el receptor proteína G de Kisspeptina-127 y el gen EAP1 que regula la transcripción de la función neuroendocrina reproductiva28. Recientemente se ha descrito la participación del gen MKRN329 y más recientemente se ha reconocido la participación del gen DLK130, ambos en casos de pubertad precoz familiar, heredados por vía paterna.

Aunque aún son pocos los casos en que se demuestra una causa genética de PP; seguramente en un futuro cercano se conocerán nuevos genes interactuando con factores ambientales como la obesidad gatillen un adelanto en los eventos puberales.

La relación entre estado nutritivo e inicio puberal tiene bases fisiológicas en humanos, basadas en los niveles de leptina. Esta hormona es secretada por los adipocitos y su acción incluye la regulación del apetito, gasto energético y está involucrada en el control del eje Hipotálamo-Hipófisis- Gonadal31,32. Se le considera un “informante” de la situación nutricional periférica a nivel central, facilitando el inicio de la liberación de GNRH32. Estudios en roedores han mostrado que la administración de leptina acelera el inicio de la función reproductiva y restablece la fertilidad33.

En humanos, se han reportado familias con mutación del gen o del receptor de leptina en los que el progreso puberal estaba inhibido34. Esta hormona del tejido adiposo circula unido a una proteína, que corresponde al dominio extracelular del receptor de leptina35, y en obesos los niveles de esta proteína están disminuidos produciendo un mayor porcentaje de leptina libre36.

Existen diferencias en los niveles de leptina entre hombres y mujeres adolescentes, que pueden explicar en parte las diferencias en ambos sexos observadas en nuestro estudio. Los niveles de leptina se elevan en niñas antes de los 7 años y siguen en ascenso hasta los 15 años; en contraste los varones, elevarían momentáneamente los niveles en la etapa prepuberal para descender cuando se encuentran en Tanner 2. Estos cambios de niveles se correlacionan con el aumento de la masa grasa en niñas y la disminución de la misma durante el desarrollo puberal masculino37.

A su vez la correlación del IMC como marcador de masa grasa no es tan buena en varones como en niñas debido a que el desarrollo puberal aumenta la masa magra por el efecto anabólico de la testosterona, aumentando el peso independientemente de la grasa corporal38.

La obesidad no es el único factor involucrado en el adelanto de los eventos puberales, se ha postulado la influencia de otros factores o contaminantes ambientales, como químicos, tóxicos y estrógenos naturales como los fitoestrogenos. La aplicación tópica de lavanda y aceites de árbol de té es capaz de producir ginecomastia en niños prepuberales, sobre la base de pruebas in vitro que demuestran una actividad estrogénica y anti-androgénica39. Asimismo se ha reportado la aparición de telarquia precoz en niñas expuestas a productos para el cuidado del cabello que contienen estrógenos, situación que se revierte al suspender su uso40

Si bien la PP es una patología en general benigna, en el sexo femenino, podría producir algunas consecuencias deletéreas, tales como incremento en el riesgo de embarazo precoz, síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico y cáncer de mama en el largo plazo. También produce un desarrollo rápido de la maduración ósea, lo que puede comprometer la estatura en la adultez41. Además se ha descrito una asociación aunque poco consistente, con depresión, ansiedad y bulimia42,43.

Considerando el diseño transversal de nuestro estudio, que no se realizaron mediciones hormonales ni radiológicas, no podemos establecer una relación causal entre la mal nutrición por exceso y adelanto de los eventos puberales. Sin embargo, la fuerte asociación demostrada en este estudio, y en otras investigaciones similares, sugieren fuertemente una asociación entre mal nutrición por exceso y la presencia de telarquia precoz en el sexo femenino. Asimismo no podemos obtener conclusiones definitivas sobre el adelanto en la edad de la menarquía observado por primera vez en Chile, en nuestra cohorte, en parte porque el diseño del estudio permitía solo preguntar al apoderado o tutor de las niñas, lo que se hizo vía encuesta y no confirmarlo con las niñas directamente, lo cual podría producir alguna inexactitud en los datos; sin embargo, el número de casos es representativo de niñas de extracto socioeconómico medio bajo, con una elevada tasa de obesidad en la región metropolitana de Santiago de Chile, por lo que la tendencia observada debería ser real. Más aun la edad señalada representa bien lo que constatamos en la práctica clínica diaria en niñas obesas.

Además nuestro estudio constata un adelanto en la edad de menarquia, hecho importante considerando que se obtiene de una población representativa de escolares chilenos de nivel socioeconómico medio-bajo. Nuevos estudios en distintas regiones del país serán necesarios para fortalecer aun más estos resultados.

La obesidad constituye una condición fácil de identificar, potencialmente prevenible y tratable. Los hallazgos de este y otros estudios, aportan un fuerte argumento para implementar medidas que prevengan esta condición a una temprana edad.

Agradecimientos

Estamos en deuda con nuestros pacientes y sus familiares, quienes colaboraron activamente para que este manuscrito pudiera ser escrito.

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