Introducción

La obesidad es un grave problema de salud pública y es factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECVs), diabetes tipo 2 (DM2) y cáncer, siendo las principales causas de muerte en los países desarrollados1. Aunque estos efectos se presentan durante la vida adulta, los factores de riesgo que los promueven pueden detectarse a edades tempranas2. La obesidad infantil se ha convertido en un problema emergente a nivel mundial, incluso en países donde la desnutrición solía ser el principal problema en el pasado. Se sabe que el 80% de los niños con sobrepeso u obesidad se convierten en obesos en la vida adulta3. En este contexto, Chile presenta un alto nivel de obesidad infantil, siendo el país latinoamericano con mayor prevalencia de obesidad infantil-juvenil, con un 27,3% de sobrepeso y un 31,0% de obesidad4. La obesidad infantil se define mediante el puntaje Z del IMC (Índice de Masa Corporal), que corresponde a una normalización de los datos del IMC ajustados a la edad biológica y al sexo, lo que permite la comparación de grupos heterogéneos. La etiología de la obesidad es compleja, producto de la interacción de factores genéticos y ambientales, como el estilo de vida sedentario, la dieta inadecuada, los factores socioculturales y psicológicos5. Uno de los factores ambientales menos estudiados y de gran interés es la infectobesidad, que estudia la contribución de agentes infecciosos en el desarrollo de la obesidad, debido a su papel en estimular la proliferación y diferenciación de las células adiposas6.

El adenovirus-36 (Ad-36) ha demostrado estimular la diferenciación adipogénica y facilitar el transporte de glucosa en modelos experimentales de cultivos celulares de preadipocitos murinos y células humanas7. Mientras que, en modelos de experimentación animal ha demostrado inducir la ganancia de peso, promoviendo un aumento de grasa corporal e induciendo obesidad, además de llevar a una mejora en el control glicémico8. Los adenovirus humanos son virus de ADN de doble cadena implicados en infecciones del tracto respiratorio superior y el tracto gastrointestinal, siendo comunes en niños debido a su falta de inmunidad adquirida9. En humanos, el Ad-36 produce una infección autolimitada y cuya seropositividad se ha correlacionado con mayor riesgo de obesidad en adultos en diferentes poblaciones. El más reciente metaanálisis que evaluó estudios transversales y de casos y controles en diferentes poblaciones observó un mayor riesgo de obesidad en individuos seropositivos, con un Odds Ratio (OR) combinado para los diferentes estudios considerados de 1,84 (IC95%: 1,39 - 2,43)10. En la población adulta chilena, se ha reportado previamente una mayor prevalencia de anticuerpos contra Ad-36 en sujetos obesos en comparación con controles de peso normal, lo que sugiere que las personas previamente infectadas con Ad-36 tienen un mayor riesgo de obesidad en nuestra población (OR: 2,67; IC del 95%: 1,58-4,51, p<0,001)11.

Por otro lado, se ha descrito la correlación entre la seropositividad contra Ad-36 y la obesidad infantil en diferentes poblaciones, sin embargo, no hay información en la población infantil chilena. El presente trabajo evaluó la influencia de la seropositividad contra Ad-36 sobre riesgo de obesidad, el perfil lipídico y glicémico en una población de niños en edad escolar del sur de Chile.

Sujetos, Material y Métodos

Población de estudio

Estudio de corte transversal que incluyó escolares de 4° a 6° año de enseñanza básica correspondiente a edades de 9 a 13 años, provenientes de la comuna de Carahue, Región de la Araucanía-Chile. Los sujetos de estudio fueron seleccionados a partir de seis escuelas, el muestreo fue aleatorio multi-etapa según la escuela, ubicación geográfica y el tamaño de matrícula, se incluyó población tanto urbana como rural. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética científica de la Universidad de La Frontera (Protocolos número 026/15 y 148/21). Los estudiantes aceptaron participar firmando el asentimiento informado que fue avalado por sus padres o adulto responsable mediante la firma de un consentimiento informado.

Evaluación clínica, medidas antropométricas y estado nutricional

Se recolectaron datos biodemográficos y fue realizada una evaluación clínica pediátrica, incluyendo los principales aspectos clínicos, evaluación del desarrollo puberal y antropometría. Los participantes se categorizaron según desarrollo puberal (estadíos de Tanner). Peso y altura fueron medidos por una balanza y estadiómetro, mientras que el estado nutricional fue determinado según el criterio percentilar del Centro para el Control de la Enfermedad Americano (CDC), mediante el cálculo del IMC z-score, normalizado por edad biológica. La circunferencia de cintura y de cadera fueron medidas con cinta métrica no extensible a nivel de ombligo y trocánteres respectivamente y con éstas se calculó la índice cintura/cadera (ICC). Las presiones arteriales sistólica y diastólica (PAS y PAD) fueron medidas con esfigmomanómetro pediátrico, registrándose el promedio de 2 mediciones consecutivas. Individuos con valores de PAS y PAD superiores al percentil 90 para su edad y sexo, según recomendación del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)12, fueron considerados hipertensos. La obesidad abdominal fue definida por una circunferencia de cintura superior al percentil 90 según edad y sexo.

Determinaciones bioquímicas, definición de resistencia a la insulina y dislipidemias

Muestras de sangre en ayuno de 10 a 12 horas fueron obtenidas mediante punción venosa las cuales fueron utilizadas para realizar las determinaciones bioquímicas y seropositividad contra el Ad-36. La concentración plasmática de glucosa, colesterol total (CT) y triglicéridos (TG) fue determinada mediante métodos enzimático-colorimétricos. La concentración de colesterol VLDL (cVLDL) fue calculada como la quinta parte de la concentración de triglicéridos (TG/5), la concentración de cLDL fue calculada mediante la Formula de Friedewald y la concentración de colesterol no-HDL (c-noHDL) fue calculada como la diferencia entre el colesterol total y cHDL. La insulina fue determinada por quimioluminiscencia. Los análisis bioquímicos y hormonales fueron realizados en los instrumentos Roche- Cobas 331 y 411 (Roche Diagnostics, Basilea, Suiza). Los valores de glucosa e insulina fueron usados para el cálculo del índice HOMA-IR (Homeostatic model assessment-insulin resistance). Para definir la presencia de resistencia a la insulina (RI) fue empleado el HOMA-IR utilizando el criterio para población pediátrica chilena propuesto por Barja et.al13, considerando el estadío de Tanner y el sexo de los individuos. La presencia de dislipidemia de acuerdo a criterios para población pediátrica fue definida como previamente descrito en trabajo de nuestro grupo14.

Seropositividad contra el Ad-36

Se realizó la determinación de la presencia de anticuerpos Anti-Ad-36 usando el kit Adenovirus-36 Antibody (AdV36-Ab) ELISA Kit (MyBiosource #MBS9310682, San Diego, CA, EU) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las muestras de suero fueron procesadas en duplicado y clasificadas como seronegativo y seropositivo al Ad-36 de acuerdo al valor de corte de absorbancia recomendado (0,15 DO).

Análisis estadísticos

Los resultados fueron analizados utilizando los softwares Minitab v.17 statistical software (Minitab Inc. State College, PA, EU) y Graphpad Prism v.8 (GraphPad Software, BO, EU). Fue realizado un análisis de normalidad para cada variable continua por el test de Kolmogorov-Smirnov y fue realizada la estadística descriptiva de las variables. Pruebas de Chi-cuadrado y prueba de Fisher fueron utilizadas para comparar variables categóricas. La comparación entre grupos fue realizada por t-test o ANOVA (una vía) seguido por test de Tukey para las variables con distribución normal. Las variables con distribución no paramétrica fueron comparadas por los tests de Mann Whitney o Kruskal-Wallis seguido por un test de Dunn. Se fijó la significancia estadística a un p<0,05.

Resultados

Los parámetros biodemográficos, clínicos, antropométricos y bioquímicos, y la frecuencia de anticuerpos anti-Ad-36 de la población de estudio según el estado nutricional se presentan en la tabla 1. El sexo masculino predominó en el grupo de individuos con obesidad (p=0,029). La presencia de dislipemia fue de 38% y la de RI de 19% en el grupo total, siendo condiciones significativamente más frecuentes en los grupos con sobrepeso y obesidad (p<0,05). La PAS fue mayor en obesos en comparación con el grupo con peso normal (p<0,001), mientras que para la PAD no se observó diferencia. Todos los parámetros antropométricos aumentaron gradualmente entre los niños con sobrepeso y obesidad (p<0,001), comparados con el grupo con peso normal.

Los individuos con obesidad tuvieron concentraciones más altas de triglicéridos, colesterol no-HDL y VLDL, mientras que el colesterol HDL fue más bajo en este grupo (p<0,005). Si bien no hubo diferencias en los valores de glicemia según estado nutricional, se observaron valores elevados de insulina y HOMA-IR en el grupo de sujetos con obesidad en comparación con sujetos con peso normal (p<0,001).

Se encontró una frecuencia del 5,4% de seropositividad al Ad-36 en la población en general. Los parámetros biodemográficos, clínicos, antropométricos y bioquímicos de la población de estudio según la presencia del anticuerpo Ad-36 se presentan en la tabla 2.

El grupo Ad-36(+) mostró una tendencia a menores valores de edad, que no alcanza la significancia estadística (p= 0,054). La obesidad abdominal solo estuvo presente en el grupo seronegativo lo que concuerda con los resultados observados para la circunferencia de la cintura, el perímetro cervical y la circunferencia del brazo que fueron significativamente mayores en el grupo seronegativo.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos seropositivos y seronegativos en los parámetros bioquímicos del perfil lipídico y glicemia (p>0,05). Interesantemente, la RI fue significativamente menos frecuente en el grupo seropositivo contra Ad-36 (p=0,029), dado que en este grupo con infección previa (Ad-36 (+)) no se reportaron sujetos con RI. Consecuentemente, insulina (p= 0,003) y HOMA-IR (0,001) fueron significativamente menores en el grupo seropositivo. En la figura 1 se puede observar que la tendencia de menores valores del índice de resistencia insulínica HOMA-IR en sujetos Ad-36 (+) se mantienen independientemente del estado nutricional.

Tabla 1. Datos antropométricos, clínicos, metabólicos y serológicos de individuos normopeso, con sobrepeso y con obesidad.

El número de individuos se indica entre paréntesis. Los datos categóricos se presentan como porcentaje y fueron comparados mediante la prueba de chi-cuadrado. Las variables continuas se muestran como media ± desviación estándar y fueron comparadas mediante ANOVA seguido del método de Tukey o Kruskal-Wallis seguido del método de Dunn para variables paramétricas y no paramétricas, respectivamente. Los niños fueron agrupados según su desarrollo físico en etapa Tanner 1-2 o 3-5. PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, IMC: índice de masa corporal, LDL: lipoproteína de baja densidad, HDL: lipoproteína de alta densidad, VLDL: lipoproteína de muy baja densidad, HOMA-IR: índice de resistencia a la insulina según el modelo de evaluación homeostática, Anti-Ad-36: serología positiva contra adenovirus 36 a, b, c: Diferentes letras en la misma línea representan diferencias significativas.

Tabla 2. Principales características de la población de estudio según la presencia de anticuerpos contra Ad-36.

Discusión

Las ECVs son la principal causa de muerte en los países desarrollados, y la aterosclerosis es el factor principal que contribuye a ello. Este proceso comienza en la infancia y progresa lentamente durante la adolescencia a una velocidad variable, dependiendo de diferentes factores de riesgo. En nuestra población de estudio, se observó una alta tasa de factores de riesgo cardiometabólicos, los cuales han sido ampliamente asociados con el desarrollo de lesiones ateroscleróticas tempranas2.

La infectobesidad, u obesidad de origen infeccioso, y en particular aquella relacionada al Ad-36, ha despertado interés en los últimos años como un nuevo factor ambiental de riesgo para el desarrollo de obesidad. Se destaca la capacidad de Ad-36 de favorecer la diferenciación adipogénica. El tejido adiposo está compuesto principalmente por adipocitos, que provienen de células madre mesenquimales15. La diferenciación adipogénica es un proceso secuencial que requiere diversos factores de transcripción, genes de la proteína potenciadora de unión a CAAT (C/EBP) y el receptor activado por los proliferador de peroxisoma gamma (PPARγ), que se consideran “interruptores maestros” del proceso adipogénico16. Investigaciones en líneas celulares murinas y humanas demostraron que la infección por Ad-36 provoca un aumento en la diferenciación adipogénica y un aumento de glicerol-3-fosfato deshidrogenasa (GPDH)17.

La correlación entre la seropositividad al Ad-36 y la obesidad infantil ha sido descrita en diferentes poblaciones. En niños turcos, la seropositividad fue del 27,1% en el grupo de obesos y del 6% en el grupo no obeso, mientras que en adultos fue del 17,5% en el grupo con obesidad y 4% en el grupo no obeso, con una diferencia significativa en ambos grupos, lo que sugiere que el efecto del virus podría ser mayor en la población infantil18. En escolares coreanos, la seropositividad en el grupo con obesidad fue 28,57% frente al 13,56% en el grupo sin obesidad19. En niños suecos, la seropositividad se asoció con obesidad severa en mujeres, siendo 1,5-2 veces mayor que en el grupo de peso normal/ sobrepeso/obeso20. En nuestra población, la seropositividad en el grupo de obesos fue del 4.4% y del 5,8% en el grupo no obeso, sin significancia estadística. Esto puede deberse al bajo número de individuos seropositivos, así como el alto impacto de otros factores obesogénicos. En otras poblaciones latinoaméricanas la prevalencia de infantes seropositivos fue superior, en población brasileña del 15,8%21 y en población mexicana del 73,8%22. Por lo anteriormente expuesto no es posible asegurar que el Adenovirus-36 no tenga un impacto en la obesidad en esta población. Por otro lado, una importante limitación del presente estudio es que la muestra fue seleccionada desde una única comuna, pudiendo nuestros resultados no ser representativos de la prevalencia de la infección previa con Ad-36 para nuestra población. En población adulta se ha reportado una reducción paradójica en los lípidos séricos en humanos que portan anticuerpos anti-Ad-36. La seropositividad se ha correlacionado con niveles más bajos de colesterol y triglicéridos en participantes con obesidad de Estados Unidos23.

En población coreana, se observaron niveles más bajos de triglicéridos en individuos de peso normal, con sobrepeso y obesos24. En población China Han no se ha encontrado esta asociación25. Un estudio en población infantil turca observó que los niños seropositivos al Ad-36 tuvieron menores niveles de adiponectina y mayores de IL-6. Sin embargo, no hubo impacto sobre los lípidos séricos26, mientras que en población estadounidense se observó que los niños seropositivos tuvieron mayores niveles de IL-6 y TNFα, por lo que se requiere más evidencia para establecer si existe una influencia de la infección viral en el metabolismo de los lípidos y el riesgo de dislipidemia.

Respecto a los estudios que correlacionan el control glicémico con la infección por Ad-36, se han publicado pocos estudios incluso en adultos. En adultos suizos, se ha informado de una menor frecuencia de DM2 y una mejor sensibilidad a la insulina, especialmente en mujeres20. Los autores describieron que la tolerancia normal a la glucosa era más frecuente en el grupo seropositivo que en el grupo seronegativo. Del mismo modo, en estudio que comparó índices de adiposidad y control glicémico en adultos previamente infectados con Ad-36 versus no afectados mostró una mayor adiposidad y una atenuación del deterioro del control glicémico en el grupo seropositivo20.

En la población infantil, la evidencia es más limitada. Se ha demostrado una asociación con un aumento en los lípidos séricos y la leptina, junto con una extraña disminución de la adiponectina26. En nuestro estudio, encontramos una relación entre la seropositividad al Ad-36 con menor insulina y HOMA-IR con un menor riesgo de RI, sin embargo, este cambio no tuvo impacto sobre la glicemia. El impacto de la seropositividad contra el Ad-36 sobre la glicemia en niños fue evaluada en población brasileña y mexicana donde tampoco se observó un impacto21,22; sin embargo, cabe destacar que alteraciones de la glicemia rara vez se observan durante la infancia, pues se presentan una vez que los mecanismos compensatorios de sensibilidad y secreción de insulina no son suficientes para mantener un estado euglicémico27. Es probable que los efectos adipogénicos del virus aún no se hayan producido en los niños, aunque esto también puede deberse a la baja seropositividad en la población de estudio, acompañado de la presencia de una alta prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico. Por lo tanto, se requieren estudios que consideren un mayor tamaño de muestra para comprender el efecto de la infección por Ad-36 en esta población. Por otro lado, la alta prevalencia de obesidad en la población podría estar enmascarando el efecto del virus en el riesgo de obesidad.

Agradecimientos

Agradecemos a todos los participantes que contribuyeron voluntariamente a esta investigación. Esta investigación fue financiada por subvenciones del “Fondo de Investigación UNETE (UNT15-004) del Convenio de Desempeño Regional, UFRO 1301, Universidad de La Frontera” y la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED #2021-04).

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