Introducción

El control postural se altera con el envejecimiento, debido a q Se tiene como referencia de tratamiento con realidad virtual (Palma y Antigual, 2011), sobre plataforma de Nintendo modelo Balance Board Wifi, en sujetos con y sin polineuropatía a nivel de CESFAM; sin embargo, este tipo de estudio fue realizado en adultos jovenes, evaluando el balance estático, por lo que no se asemeja a la intervención o diagnóstico que puede realizarse con el equipo BRU y tampoco se relaciona con la población que se atiende en nuestro centro8.

Otra investigación también realizada con la Balance Board en 2010, midió el balance postural mediante una intervención en 20 sujetos de 69 años promedio, trabajando con realidad virtual durante ocho semanas con una frecuencia de tres sesiones, cada una de 20 minutos. Si bien el entrenamiento contribuyó de manera significativa en la mejoría del balance y el control postural en las personas tratadas, ese estudio se toma una muestra de pacientes que no sobrepasan los 70 años y que no tienen diagnóstico de DM9. El objetivo del estudio es comparar el desempeño posturográfico en adultos mayores con DM respecto a aquellos sin la enfermedad, determinando el LOS en personas mayores con y sin DM, con y sin el diagnóstico previo de polineuropatía diabética de extremidades inferiores. A su vez se quiere conocer la velocidad de oscilación en personas mayores con DM ingresadas a rehabilitación

Sujetos, Material y Métodos

Se evaluaron personas mayores de 60 años ingresados a tratamiento de rehabilitación ambulatoria en Hospital de Día Geriátrico (HDG) durante junio 2019 y noviembre 2019 y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión para el uso de la plataforma de posturografía.

Se establecieron y registraron datos epidemiológicos y de funcionalidad: edad, género, diagnóstico de ingreso a terapia, diagnóstico de DM, período de tiempo desde el diagnóstico, referencia médica de polineuropatía diabética previa a la derivación o referencia del clínico de síntomas neuropáticos (según test DN4) para considerar el diagnóstico de polineuropatía, número de sesiones en rehabilitación, uso de ayudas técnicas para la movilidad, evaluación del dolor mediante Escala Numérica Simple (NRS) o Escala Visual del Dolor (EVA) y evaluación de funcionalidad mediante índice de Barthel y Escala de equilibrio y marcha de Tinetti. El punto de corte para evaluar riesgo alto de caída fue de 20 puntos en la escala de Tinetti10,11. Los rangos para el Índice de Barthel fueron: 40-55 puntos dependencia moderada, mayor a 60 puntos dependencia leve, 100 puntos independiente12. Los rangos para definir severidad del dolor incluyeron: EVA-NRS 0 sin dolor, 1-3 dolor leve, 4-6 dolor moderado, mayor o igual a 7 dolor severo13,14.

Al ingreso a terapia se realiza la posturografía en el equipo de realidad virtual BRU, con medición de los siguientes parámetros: límite de estabilidad (LOS), velocidad de oscilación del centro de presión frente a diferentes estímulos, con ojos abiertos (OA) y ojos cerrados (OC) en superficies estables (SE) e inestables (SI).

Los criterios de exclusión se basan en las limitaciones para utilizar la BRU: diagnóstico de epilepsia, síndrome de Meniére, alteraciones osteoarticulares de tobillo con limitación funcional de dorsiflexión de tobillo, trastorno cognitivo mayor que limite la seguridad de las instrucciones, déficit sensoriales que no puedan ser corregidos durante la posturografía o limite el seguimiento de estímulos, patología discapacitante moderada-severa que limite la posibilidad de adaptarse al estímulo de realidad virtual. A lo anterior se agrega la negativa del usuario a participar o el rechazo a utilizar la realidad virtual como parte de su intervención.

La información se registró en planilla de cálculo Excel, con datos procesados en software estadístico SPSS versión 24, significancia <0,05. Las variables cuantitativas se compararon con prueba t de Student para muestras independientes, en aquellas variables con distribución normal según resultado test de Shapiro-Wilk y prueba U de Mann-Whitney cuando no se cumplió normalidad y análisis de varianza de un factor para comparar edad promedio de grupos de pacientes (sin DM, con DM y personas con DM e indicación de insulina).

Resultados

Se incluyeron 49 personas en el programa, con un rango etario entre 62 y 92 años (promedio 74,1 años, desviación estándar 6,9 años), 61,2% de ellas son mujeres. Sin diferencias significativas edad promedio entre hombres y mujeres. (pvalor= 0,484), tampoco en la edad promedio de personas con y sin DM (pvalor= 0,383). Las sesiones de rehabilitación enfocadas en el equilibrio, marcha y prevención de caídas fueron siete en promedio, siendo los criterios de derivación principalmente por alteración del equilibrio 44,9% y causa osteomuscular 36,7%, como se muestra en la tabla 1.

En relación con el diagnóstico de DM se presentan los siguientes datos:

28,6% sin diagnóstico previo de DM (edad promedio 72,29+6,82 años), 71,4% con diagnóstico de DM. De los pacientes con diagnóstico previo de DM: 28,6% tenían requerimiento de insulina (edad promedio 71,50+6,49 años), 71,4% sin requerimiento de insulina para el control de su enfermedad (75,28+6,89 años), 14,3% de las personas con DM presentaban previamente diagnóstico de polineuropatía diabética.

Cuando se cruzaron las variables de edad y presencia de DM, con el tratamiento de insulina (tratamiento indicado o no), no se encontraron diferencias significativas en la edad promedio de estos tres grupos, sin DM, con DMIR, con DMNIR. (p= 0,233).

Tiempo de evolución desde el diagnóstico de DM:

Menor a seis años 25,7%, entre 6-10 años 5,7%, mayor a 10 años desde su diagnóstico 28,6%.

El requerimiento del uso de ayuda técnica para la movilidad en relación con el diagnóstico de DM fue el siguiente: 70,8% de las personas evaluadas no requerían ayuda técnica, 29,2% si la utilizaban (el tipo de ayuda técnica que necesitaban es el bastón ortopédico en 92,8% de ellos).

De las personas sin diagnóstico de DM solo el 7,1% necesitaba usar ayuda técnica, las personas con diagnóstico previo de DM requerían el uso de la ayuda técnica para la movilidad en 38,2% de ellos. La evaluación del dolor al ingreso presenta: 25,0% sin presencia de dolor, 2,1% dolor en rango leve, 29,1% dolor moderado y 43,8% dolor severo. Al ingreso 31,3% personas presentaron dependencia leve y 58,3% independencia según el índice de Barthel. Los resultados de la evaluación kinésica mediante la Escala de Equilibrio y Marcha de Tinetti evidencian que 12,1% presentaron riesgo alto de caídas (puntaje menor o igual a 19 puntos en la escala).

Los resultados de la posturografía se muestran en la tabla 2, las personas con DM presentan mayores diferencias entre los valores máximos y mínimos, observados en las once variables de posturográficas. Los resultados tienen variaciones estadísticamente significativas en los siguientes resultados: superficie estable/estímulos sacádicos (p0,005), superficie estable/estímulos optokinéticos de derecha a izquierda (p0,006), superficie estable/estímulos vestibulares de izquierda a derecha (p0,026), superficie estable/estímulos vestibulares de arriba hacia abajo (0.0169), presentando mayor alteración las personas con diagnóstico de DM. Los resultados en que se retira el estímulo visual durante la posturografía también presentan mayor alteración en las personas mayores con DM: superficie inestable/ojos cerrados (p0,009), superficie estable/ ojos cerrados (p0,043). La mayor velocidad de oscilación está presente en las mediciones de superficie inestable/ojos cerrados (SI/OC), para ambos grupos (3,32 m/s para las personas con DM versus 1,96 m/s para las personas sin DM, p0,009) lo que demuestra lo mucho que se desplaza el centro de presión en posición estática.

Las figuras 1 y 2 muestran el gráfico de dos variables evaluadas mediante posturografía en personas mayores con el diagnóstico de DM y sin DM, que están alteradas en la prueba.

El promedio de la velocidad de oscilación del centro de presión evaluado mediante posturografía en superficie estable con ojos cerrados es significativamente inferior en personas sin diagnóstico de DM (p= 0,043).

El promedio de la velocidad de oscilación del centro de presión evaluado mediante posturografía en superficie inestable con ojos cerrados es significativamente superior en personas con diagnóstico de DM (p= 0,009). Además, el rango de resultados en esta prueba de la posturografía es mayor en las personas con DM (0,61 m/s a 7,79 m/s), en personas que no presentaron diagnóstico de DM el rango de respuesta es menor (0,56 m/s a 4,52 m/s).

Tabla 1. Características epidemiológicas de pacientes incluidos en estudio.

Tabla 2. Resultados de posturografía personas con y sin diabetes mellitus (DM).

*Diferencias unilaterales significativas.
**Dos pacientes (uno con DM y uno sin DM), no se pudieron incluir en el análisis, por no tener resultado numérico, al no poder completar la prueba por sintomatología vestibular.

Figura 1: Gráfico de la Velocidad de oscilación en Superficie estable/Ojos cerrados (m/s) de personas mayores con y sin Diabetes Mellitus.

 

 

Figura 2: Gráfico Velocidad de oscilación en Superficie inestable/Ojos cerrados (m/s) de personas mayores con y sin diabetes mellitus.

Discusión

La presencia de polineuropatía diabética está relacionada con el tiempo de evolución del diagnóstico de DM, igual que lo menciona la literatura. Las personas mayores que se incorporaron al estudio tienen independencia en su funcionalidad evaluado mediante el Índice de Barthel, sin requerimiento de ayuda técnica para la movilidad. Los pacientes que utilizaban ayuda técnica para la marcha tenían diagnóstico de DM en su mayoría, no mencionada esta variable en otros estudios de evaluación de realidad virtual.

Las personas con DM presentan menores cifras, en los resultados de la evaluación del Límite de Estabilidad que las personas sin diagnóstico de DM, a su vez se evidencia que presentan mayor velocidad de oscilación en todas las evaluaciones de la posturografía, mayormente en las superficies inestables; pero este resultado no se pudo relacionar con la presencia del diagnóstico clínico de polineuropatía diabética, a diferencia de otros estudios que mencionan que la evaluación de posturografía en personas con polineuropatía diabética presentaban alteración en sus mediciones15.

Al hacer el análisis entre la velocidad de oscilación de los dos grupos se observa una diferencia estadísticamente significativa, por lo que se acepta la hipótesis que los pacientes con diagnóstico de DM tienen un desempeño diferente en la posturografía en comparación con pacientes sin diagnóstico de DM, estando de acuerdo con otros estudios de la literatura13, siendo esta diferencia objetivable en uno de los comandos de la prueba diagnóstica como es la velocidad de oscilación en superficie inestable con ojos cerrados.

Una de las fortalezas del estudio, son los resultados en esta población específica, que en la literatura no está caracterizada con elementos de la posturografía, aunque existen estudios con población adulta mayor o personas con DM, pero no ambas características.

Si bien la posturografía no está en todos los centros de atención a nivel nacional, tiene la ventaja de realizar una determinación precisa de las alteraciones del balance y sus componentes, con una confiabilidad Inter evaluador al otorgar un informe que pueden leer e interpretar los clínicos que realicen la intervención terapéutica. En términos de debilidad el estudio plantea una población pequeña, lo que se basa en los criterios de inclusión y exclusión del equipo, así como la necesidad de equipamiento y personas capacitado, con un nivel de inversión inicial para realizarlo.

Conclusión

Gracias a la posturografía se obtienen datos relevantes objetivos, siendo una herramienta para medir el balance estático del paciente, otorgando un análisis concreto para poder plantear objetivos de tratamiento. Se puede medir al ingreso y egreso de terapia, emitiendo un informe detallado al equipo de tratamiento, pudiendo registrarse la progresión de la alteración del equilibrio en el tiempo. Las pruebas alteradas en la posturografía que involucran estímulos sacádicos o vestibulares se pueden extrapolar a eventos de la vida cotidiana como son estímulos visuales al pasar los vagones del metro en una estación, o la deambulación en terreno disparejo como son los pisos de grava. Esta alteración en las pruebas entrega información valiosa para el profesional de rehabilitación, generando posibilidades terapéuticas individualizadas en relación con las alteraciones, para así evitar complicaciones clínicas graves como son las caídas.

Referencias

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